Взаимодействие с лекарственными препаратами. Метилксантины (например, аминофиллин) — кон­курентные антагонисты аденозина, в то время как

Метилксантины (например, аминофиллин) — кон­курентные антагонисты аденозина, в то время как

блокаторы транспорта нуклеозидов (например, дипиридамол) потенцируют его действие.

Случай из практики: управляемая гипотония

Планируется полное протезирование тазобедрен­ного сустава под общей анестезией у 59-летнего мужчины. Хирург просит применить методику уп­равляемой артериальной гипотонии.

Что такое управляемая артериальная гипотония, и для чего она предназначена?

Управляемой артериальной гипотонией называют преднамеренное снижение АД. Польза от такой манипуляции заключается в значительном умень­шении кровопотери и улучшении видимости опе­рационного поля.

Как проводят управляемую артериальную гипотонию?

Для успешного проведения управляемой артери­альной гипотонии необходимы правильная уклад­ка больного на операционном столе, ИВЛ и приме­нение гипотензивных средств. Оперируемой области тела придают возвышенное положение, чтобы избирательно снизить АД в операционной ране. ИВЛ повышает внутригрудное давление, что снижает венозный возврат, сердечный выброс и среднее АД. Гипотензивным эффектом обладают многие лекарственные препараты, в т. ч. ингаляци­онные анестетики, адреноблокаторы, антагонисты кальция, а также периферические вазодилататоры, описанные в данной главе. Благодаря быстрому началу и короткой продолжительности действия нитропруссид натрия, нитроглицерин, тримета-фан и аденозин позволяют точно регулировать АД. Вспомогательный метод проведения гипотонии — симпатическая блокада путем высокого эпиду-рального или спинального блока.

При каких хирургических операциях целесообразна управляемая артериальная гипотония?

Управляемую артериальную гипотонию прежде всего проводят при операциях, где возможна зна­чительная кровопотеря: клипирование аневризм сосудов мозга, удаление опухолей мозга, полное эндопротезирование тазобедренного сустава, ра­дикальное иссечение клетчатки шеи, радикальное удаление мочевого пузыря и т. д. Уменьшение кро-

воточивости улучшает результаты при некоторых пластических операциях. Управляемая артериаль­ная гипотония позволяет выполнить многие хи­рургические вмешательства при религиозном зап­рете на гемотрансфузии (например, у членов религиозной общины "Свидетели Иеговы", см. гл. 40, "Случай из практики").

Каковы относительные противопоказания к управляемой артериальной гипотонии?

Управляемая артериальная гипотония повышает риск развития ишемических осложнений при тяжелой анемии, гиповолемии, атеросклерозе пе­риферических сосудов, печеночной и почечной не­достаточности, заболевании сосудов мозга, деком-пенсированной глаукоме.

К каким осложнениям может привести управляемая артериальная гипотония?

Осложнения включают (соответственно вышепе­речисленному списку противопоказаний): тромбоз артерий мозга, гемиплегию, острый канальцевый некроз, массивный печеночный некроз, инфаркт миокарда, остановку кровообращения, слепоту вследствие тромбоза артерии сетчатки или ишеми-ческой нейропатии зрительного нерва. При тяже­лой анемии риск осложнений возрастает.

Каков безопасный уровень АД при управляемой артериальной гипотонии?

Таковой зависит от состояния больного. Организм молодого здорового человека легко справляется со снижением среднего АД до 50-60 мм рт. ст. Напро­тив, у больных с давно существующей артериаль­ной гипертензией ауторегуляция мозгового крово-тока нарушена, и они переносят снижение среднего АД не более чем па 25 % ниже своего обычного. Пациенты, имеющие в анамнезе прехо­дящие нарушения мозгового кровообращения, не­редко вообще не выдерживают даже незначитель­ного снижения АД.

Какой мониторинг используют при управляемой артериальной гипотонии?

Необходимы инвазивный мониторинг АД с помо­щью внутриартериального катетера и ЭКГ-мони­торинг с автоматическим анализом сегмента ST. При большом объеме операции показан монито­ринг ЦВД и диуреза. Нейрофизиологический мо­ниторинг (например, электроэнцефалография) широкого распространения не получил.

Избранная литература

Bennett D. R. (editor-in-chief). AMA Drug Evaluation Annual, American Medical Association, 1994.

Gerber J. G., Nies A. S. Antihypertensive agents and the drug therapy of hypertension. Chapter 33. In: Gilman A. G. et al. (eds). Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Pergamon, 1990.

Lake C. L. Pharmacology of Cardiac Drugs. In: Car­diovascular Anesthesia. Springer-Verlag, 1985.

Miller E. D. Deliberate hypotension. Chapter 45. In: Miller R. D. (ed.). Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone, 1994.

Rinde-Hoffman D., Glasser S. P., Arnett D. K. Update on nitrate therapy. J. Clin. PharmacoL, 31: 697; 1991.

Stoelting R. K. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed. J. B. Lippincott, 1991.