Метилксантины (например, аминофиллин) — конкурентные антагонисты аденозина, в то время как
блокаторы транспорта нуклеозидов (например, дипиридамол) потенцируют его действие.
Случай из практики: управляемая гипотония
Планируется полное протезирование тазобедренного сустава под общей анестезией у 59-летнего мужчины. Хирург просит применить методику управляемой артериальной гипотонии.
Что такое управляемая артериальная гипотония, и для чего она предназначена?
Управляемой артериальной гипотонией называют преднамеренное снижение АД. Польза от такой манипуляции заключается в значительном уменьшении кровопотери и улучшении видимости операционного поля.
Как проводят управляемую артериальную гипотонию?
Для успешного проведения управляемой артериальной гипотонии необходимы правильная укладка больного на операционном столе, ИВЛ и применение гипотензивных средств. Оперируемой области тела придают возвышенное положение, чтобы избирательно снизить АД в операционной ране. ИВЛ повышает внутригрудное давление, что снижает венозный возврат, сердечный выброс и среднее АД. Гипотензивным эффектом обладают многие лекарственные препараты, в т. ч. ингаляционные анестетики, адреноблокаторы, антагонисты кальция, а также периферические вазодилататоры, описанные в данной главе. Благодаря быстрому началу и короткой продолжительности действия нитропруссид натрия, нитроглицерин, тримета-фан и аденозин позволяют точно регулировать АД. Вспомогательный метод проведения гипотонии — симпатическая блокада путем высокого эпиду-рального или спинального блока.
При каких хирургических операциях целесообразна управляемая артериальная гипотония?
Управляемую артериальную гипотонию прежде всего проводят при операциях, где возможна значительная кровопотеря: клипирование аневризм сосудов мозга, удаление опухолей мозга, полное эндопротезирование тазобедренного сустава, радикальное иссечение клетчатки шеи, радикальное удаление мочевого пузыря и т. д. Уменьшение кро-
воточивости улучшает результаты при некоторых пластических операциях. Управляемая артериальная гипотония позволяет выполнить многие хирургические вмешательства при религиозном запрете на гемотрансфузии (например, у членов религиозной общины "Свидетели Иеговы", см. гл. 40, "Случай из практики").
Каковы относительные противопоказания к управляемой артериальной гипотонии?
Управляемая артериальная гипотония повышает риск развития ишемических осложнений при тяжелой анемии, гиповолемии, атеросклерозе периферических сосудов, печеночной и почечной недостаточности, заболевании сосудов мозга, деком-пенсированной глаукоме.
К каким осложнениям может привести управляемая артериальная гипотония?
Осложнения включают (соответственно вышеперечисленному списку противопоказаний): тромбоз артерий мозга, гемиплегию, острый канальцевый некроз, массивный печеночный некроз, инфаркт миокарда, остановку кровообращения, слепоту вследствие тромбоза артерии сетчатки или ишеми-ческой нейропатии зрительного нерва. При тяжелой анемии риск осложнений возрастает.
Каков безопасный уровень АД при управляемой артериальной гипотонии?
Таковой зависит от состояния больного. Организм молодого здорового человека легко справляется со снижением среднего АД до 50-60 мм рт. ст. Напротив, у больных с давно существующей артериальной гипертензией ауторегуляция мозгового крово-тока нарушена, и они переносят снижение среднего АД не более чем па 25 % ниже своего обычного. Пациенты, имеющие в анамнезе преходящие нарушения мозгового кровообращения, нередко вообще не выдерживают даже незначительного снижения АД.
Какой мониторинг используют при управляемой артериальной гипотонии?
Необходимы инвазивный мониторинг АД с помощью внутриартериального катетера и ЭКГ-мониторинг с автоматическим анализом сегмента ST. При большом объеме операции показан мониторинг ЦВД и диуреза. Нейрофизиологический мониторинг (например, электроэнцефалография) широкого распространения не получил.
Избранная литература
Bennett D. R. (editor-in-chief). AMA Drug Evaluation Annual, American Medical Association, 1994.
Gerber J. G., Nies A. S. Antihypertensive agents and the drug therapy of hypertension. Chapter 33. In: Gilman A. G. et al. (eds). Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Pergamon, 1990.
Lake C. L. Pharmacology of Cardiac Drugs. In: Cardiovascular Anesthesia. Springer-Verlag, 1985.
Miller E. D. Deliberate hypotension. Chapter 45. In: Miller R. D. (ed.). Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone, 1994.
Rinde-Hoffman D., Glasser S. P., Arnett D. K. Update on nitrate therapy. J. Clin. PharmacoL, 31: 697; 1991.
Stoelting R. K. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed. J. B. Lippincott, 1991.
