Говоря о реактогенности вакцин, полезно сравнить ее с частотой осложнений при естественной коревой инфекции (Табл. 2.13).
Специфические реакции Все живые вакцины мало реактогенны, но живые вирусы у некоторых привитых вызывают специфические реакции.
На коревую вакцину реакция возникает у 5-15% детей с 5-6 по 15 день: температура (редко >39°), катар (кашель, конъюнктивит, ринит), у 2-5% - необильная бледно-розовая кореподобная сыпь между 7 и 12 днями. Реакции на 2-ю дозу возникают намного реже.
На паротитную вакцину реакции также редки, иногда в период с 4 по 10 день отмечаются повышение температуры и катар в течение 1 -2 дней. Увеличение околоушных слюнных желез (через 10-14 дней, но не позже 42 дня) возникает у 0,5% вакцинированных штаммом Jeryl Lynn, у 1,3% - штаммом Urabe и 3,1 - Leningrad-Zagreb.
Табл. 2.13. Риск осложнений кори и прививки ЖКВ (развитые страны) [28]
Осложнение Корь ЖКВ
Отит 2-9% 0
Пневмония 1-6% 0
Диарея 6% 0
Энцефалит 0.5-1/1 000 1/1 млн.
пспэ 1/100 000 0
Тромбоцитопения Ед. ел. 1/30 000'
Смерть 0,1-1/1 000 0
На краснушную вакцину реакции нетяжелые и встречаются редко: кратко временный субфебрилитет, гиперемия вместе введения, реже лимфаденит; 1% привитых детей жалуется на артралгии. У 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет с 5 по 12 день после прививки отмечаются симптомы краснухи: увеличение затылочных, шейных и заушных лимфоузлов, кратковременные сыпи. Артралгии иартриты (чаше коленных и лучезапяст ных суставов) развиваются у женщин с частотой 0,3:1 000, они проходят в течение 2-4 недель; развитии хронических артритов как осложнения краснушной вакцинации отрицается. При вакцинации после родов, а также через 7 дней от начала менструального цикла, осложнения наблюдаются реже.
Данные о краснушной вакцинации беременных (более чем 1 000 женщин, не знав-ших о ее наличии) показали, что инфицирование плода происходит нередко (до 10%), однако нарушений развития плода ни разу выявлено не было.
Реакции на тривакцины наблюдаются не намного чаше, чем на входящие в нее моновакцины, специфические реакции наблюдаются чаще у подростков (в течение месяца после прививки - 1,7 на 1 000 привитых) по сравнению с дошкольниками, очевидно, за счет большего числа не иммунных.
Аллергические реакции. У склонных к аллергии детей - как в первые дни после вакцинации, так и в период разгара вакцинальной реакции - могут возникать аллергические сыпи; их частота не превышает 1:30 000, реже наблюдается крапивница, отек Квинке, лимфаденопатия, синдром геморрагического васкулита. Их связывают с аллергией на неомицин или желатину (стабилизатор). Анафилактический шок случается с частотой менее 1 случая на 1 млн., далеко не у всех детей с немедленными реакциями на яичный белок. Вакцины зарубежного производства, изготовляемые на культуре клеток куриных эмбрионов, практически лишены овальбумина, так что они несут минимальный риск развития реакции, причем только у детей, реагирующих на него по немедленному типу.
Побочные явления со стороны ЦНС. Самой частой реакцией являются феб-ршьные судороги на фоне специфической реакции на коревую вакцину. При развитии температуры выше 39,5° могут развиться фебрильные судороги (порядка 1-2:10 000). обычно продолжительностью 1-2 мин (однократные или повторные). Частота судорог после тривакцины соизмерима (2,8:10 000), их максимум приходится на 7-10 день после прививки [29). Их прогноз благоприятен, у детей с соответствующим анамнезом следует назначить парацетамол с 5-го дня после прививки. Риск развития судорог у детей, имевших афебрильные судороги в личном анамнезе низок (в семейном анамнезе - еще ниже), обычно к году причина судорог выясняется, так что они не яатяются противопоказанием.
Энцефалит (типа постиифекиионного) после коревой прививки встречается очень редко (1:1 000 000), в основном, у лиц с иммунодефицитом; частота энцефалитов у вак-
цинированных лаже ниже, чем среди населения в целом. У ВИЧ-инфицированных эн-цефалит развивается в сроки от 2 до 6 мес. у части из них в мозговой ткани выявляется вакцинный вирус, у некоторых - дикий вирус кори.
Частота энцефалита после паротитной вакцинации еще ниже - 0,4 на 1 млн. доз.
Коревая вакцина не вызывает подострый склерозируюший панэнцефалит (ПСПЭ), а также не является триггером его развития у лиц с персистируюшей коревой инфекцией. Защищая от кори, массовая вакцинация снижают частоту ПСПЭ. так что ликвидация кори позволит, очевидно, ликвидировать и это заболевание.
Боли в животе (панкреатит) развиваются крайне редко после паротитной вакцины.
Менингит. При применении паротитной вакцины из штамма Л-3 серозный менингит регистрируются крайне редко (1:150 000).
Синдром Гийена-Барре описан у привитых, в основном, вакцинами из других, нежели RA 27/ЗМ штаммов; при использования последнего это осложнение крайне редко.
Нарушение походки и/или нистагм после введения тривакцины наблюдаются в течение нескольких дней с частотой 1:17 000, эти я&ления, проходящие бесследно.
Орхит до 42 дня после прививки редок (1:200 000) и имеет благоприятный исход.
Тромбоцитопения. Коревая вакцинация сопровождается некоторым снижением числа тромбоцитов, ИТП наблюдается с частотой 1:22 300 доз тривакцины на 17-20 день, ее часто связывают с влиянием краснушного компонента; повторение ИТП у отдельных больных после введения через несколько лет коревой вакцины не снимает это подозрение.
О связи аутизма, болезни Крона с применением тривакцин - см. Главу 5.
Противопоказания
Противопоказания к вакцинации против кори, краснухи и паротита следующие:
=> Сильные реакции и осложнения на предыдущую дозу вакцины; для ЖПВ - ана-филактическая реакция на ЖКВ и наоборот (общий субстрат культивирования);
=> иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессия), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета:
=> тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, яичный белок;
=> беременность (ввиду теоретического риска для плода);
=> Острые заболевания и обострения хронических; при нетяжелых ОРВИ и ОКИ вакцинация возможна сразу по выздоровлении.
Прививки проводят по окончании острого заболевания или обострения хронического. Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости избегать беременности в течение 3 мес. (в случае применения Рудивакс - 2 мес); наступление беременности в этот период, однако, не требует ее прерывания (см. выше). Кормление грудью не яаляется противопоказанием к прививке.
Вакцинация особых групп
Аллергия. Аллергия к куриному белку и аминогликозидам (кроме тяжелых форм) не является противопоказанием к вакцинации моно- и тривакцинами. Проведение кожных проб перед вакцинацией также не требуется. Детям, давшим тяжелую аллергиче- скую рекцию на 1-ю дозу, перед введением 2-й доты следует определить наличие антител, в случае их отсутствия оправдано проведение кожных проб.
Ичмунодефициты. Живые вакцины детям с первичными формами противопоказаны. Инфицированных ВИЧ детей (с симптомами и бессимптомным течением), но без выраженной иммуносупрессии (по показателю С1Э4-лимфоцитов) прививают в возрасте старше 12 мсс. (при неадекватном антительном ответе - повторно).
После лекарственной или радиационной иммуносупрессии живые вакцины вводятся не ранее, чем через 3 мсс, после применения системных кортикостероидов в высоких дозах (более 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут в течение 14 дней и более) - не ранее чем через 1 мес. после окончания курса лечения.
Туберкулез. Хотя корь нередко провоцирует обострение туберкулезной инфекции, такого влияния вакцинации не отмечено; введение ЖКВ и других вакцин не требует предварительной постановки туберкулиновой пробы. У больных активным туберкулезом следует начать специфическую терапию перед вакцинацией.
Тромбоцитопения после первой дозы моно- или тривакшшы требует индивиду -алыюй оценки тяжести имевшего место эпизода и риска инфекции.
Судороги в анамнезе (в т.ч. в семейном)'- с учетом минимального риска, прививку откладывать не следует, ее проводят на фоне необходимой терапии.
Больные, получающие препараты крови, прививаются против кори, краснухи и паротита не ранее, чем через 3 мес. (см. Главу 4). При введении препаратов крови менее чем через 2 недели после введения этих вакцин, вакцинацию следует повторить.
Беременность. Прививки при планировании беременности.
