Максимум заболеваемости коклюшем в Европе и других развитых странах в 1998 -2002 гг. пришелся на детей до 1 года (Дания 253,1 на 100 000, Швейцария - 123.9, Норвегия - 172,5, Исландия - 155,3). Но темп роста был наибольшим в возрастной группе старше 14 лет, средний возраст заболевших коклюшем в Европе возрос с 7 лет в 1998 г. до 11 лет в 2002 г. за счет сокращения доли заболевших в возрасте 5-9 лет (с 36% в
1998 г. до 23% в 2002 г.).
Табл. 2.8. Частота коклюша у длительно каш-ляющих детей 2-17 лет [ 16)
Центр N Коклюш Анти РТ >150МЕ/мл Парные сыворотки
Волгоград 40 8-10% 6 2
Новокузнецк 40 34 - 85% 24 10
Томск 40 10-25% 2 8
■ £?S£0r- г- г- г. 120 52-43% 32 20
При этом доли лиц старше 14 лет увеличилась с 16% до 35%). В США в 2005 г. 30% всех случаев коклюша зарегистрированы в группе лиц 21 года и старше.
Истинная заболеваемость коклюшем намного выше, чем регистрируемая: значительная часть заболеваний детей и подростков, сопровождающихся длительным (более 2 недель) кашлем, обусловлены недиагностированным коклюшем (Табл. 2.8). Болеют как частично привитые, так и полностью привитые дети, иммунитет начинает ослабевать с возраста 5 лет [16].
Подростки, по данным литературы, чаще всего заражаются в школе (39%), от друзей (39%), членов семьи (9%), а взрослые - от коллег (42%), в семье (32%), от друзей (14%). Именно они обеспечивают активную циркуляцию возбудителя, коклюшем заболевают 90-100% восприимчивых лиц, находившихся в тесном семейном контакте с больным, в т.ч. детей 1-го года жизни.
Повышение охвата в России снизило заболеваемость коклюшем до 3.38 на 100 000 в 2010 г., но у подростков его диагностируют плохо (всего 124 случая у 15-17 летних.').
Цель иммунизации
Вакцинации против коклюша позволяет ежегодно предотвращать более 35 млн. случаев заболевания и более 600 тыс. летальных исходов в мире. Однако цель, постав-
ленная ВОЗ в Европе - сократить заболеваемость коклюшем к 2010 г. до уровня <1 на 100 000 населения - вряд ли может быть достигнута без введения 2-й ревакцинации. Важно и поддержание высокого уровня охвата детей раннего возраста. 49 бет
Табл. 2.9 Коклюшные вакцины, зарегистрированные в России
Анатоксин
Содержание, консервант
Тетраксим (АаКДС+ ИПВ) - дифтерийно-столбнячно- бесклеточная коклюшно-
полиомнелитная вакцина, санофи пастер, Франция (подана на регистрацию)
Ннфанрикс-пента (АаКДС+ ИЛВ+ВГВ) - дифтерийно-столбнячно- бесклеточная
коклюшно-полиомиелитная, гепатитная В и Хиб вакцина, ГлаксоСмитКлийн, Бель
гия (подана на регистрацию)
Инфанрикс-гекса (АаКДС+Хиб+ИПВ+ВГВ) - дифтерийно-столбнячно- бесклеточная коклюшно-полиомиелитная, Хиб и гепатитная В вакцина, ГлаксоСмитКляйн, Бель-гия (подана на регистрацию)
АКДС - цельноклеточная кок-люшно-дифтерийно-столбнячная вакцина - Микро-ген, Россия
Инфанрикс (АаКДС) - дифте-рийно-столбнячная трехкомпо-нентная бесклеточная коклюшная вакцина. ГлаксоСмитК-ляйн, Бельгия
Пентаксим (АаКДС+
ИПВ+ХИБ) - дифтерийно-
столбнячно- бесклеточная кок-
люшно-полиомиелитная и ХИБ
вакцина, санофч пастер, Фран-
:<чя
В 1 дозе (0.5 мл) >30 МИЕ дифтерийного, >60 МИЕ столбнячного анатоксинов, коклюшная вакцина >4 МЗЕ. Алюминия гидроксид. консервант
мертиолят ^
В I дозе >30 ME дифтерийного, >40 ME столбнячного, по 25 мкг коклюшного анатоксина и фила-ментозного гемагглютинина, 8 мкг пертактина. Алюминия гидроксид 0,5 мг. Консерванты - 2-)еноксиэтанол. форматьдегида до 0,1 мг
В 1 дозе >30 ME дифтерийного, >40 ME столбнячного. 25 мкг коклюшного анатоксинов, 25 мкг ФГА, 10 мкг полисахарида ХИБ, D антиген полио-вирусов: 1 -го (40 ед), 2-го (8 ед) и 3 типа (32 ед). Алюминия гидроксид 0,3 мг. Консерванты 2-феноксиэтанол (2,5 мкл). формальдегид (12,5 мкг).
Вакцины (Табл. 2.9)
Цельноклеточные вакцины, содержащие все компоненты микробной клетки, рекомендованы ВОЗ как основное средство профилактики коклюша. В ряде развитых стран применяют ацеллюлярные (бесклеточные) вакцины, которые лишены липополисахари-дов бактериальной мембраны, вызывающих реакции (см. ниже). Все вакцины хранят при 2-8°, после замораживания применению не подлежит. Буба-Кок - см. раздел 2.2
Ацеллюлярная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина Инфанрикс (АаКДС) содержит три 3 антигена В. pertussis: коклюшный анатоксин, филаментозный гемагт-лютинин и пертактин. Она может вводиться в одном шприце с вакциной Хиберикс. Вакцина Пентаксим содержит, помимо дифтерийного и столбнячного анатоксинов, усиленную ИПВ, Хиб- и 2 компонента ацеллюлярной коклюшной вакцины - коклюшный анатоксин, филаментозный гемагглютинин. Обе вакцины высоко иммуногены и имеют более низкую реактогенность по сравнению с цельноклеточной вакциной, что позволяет увеличить охват прививками за счет вакцинации детей, имеющих противо-показания к АКДС. Достаточных данных о взаимозаменяемости этих вакцин для четких рекомендации нет, однако, применение разных АаКДС возможно. При введении Пентаксим одна и та же игла используется для растворения лиофилизата и проведения в/м инъекции (см. раздел Вскрытие ампул Главы 1), та же тактика возможна и хтя Инфан-рикс/Хиберикс, хотя в упаковке к этой вакцине вложено 2 иглы. 50 бет
Дискуссия об эффективности 2- и 3-компонентных ацеллюлярных вакцин окончен-на. Данные по 2-компонентным вакцинам 75 групп исследователей в 36 проектах в разных странах в 1987-2006 гг., показали их высокую эффективность, в т.ч. в сравнении с цельноклеточнымн вакцинами [17). И Инфанрикс (в т.ч. в одном шприце с Хибе-рикс), и Пентаксим используются в Календарях десятков зарубежных стран. Есть мнение об эффективности вакцины, содержащей только коклюшный анатоксин [18].
В настоящее время доказана как сходная эффективность существующих цельнокле-точных и бесклеточных коклюшных вакцин, так и длительность сохранения иммунитета после их использования [5]. Ведь и для цельноклеточных вакцин защита сохраняется не намного более 5 лет, и рост заболеваемости коклюшем подростков зарегистрирован до массового применения бесклеточных вакцин. Поэтому вряд ли являются продуктивными сомнения, высказываемые в адрес последних: в любом случае необходимо вводить дополнительные ревакцинации. Более важна разработка отечественной ацеллю-лярной вакцины и создание комбинированных 5-6компонентных вакцин.
Схемы вакцинации
В России курс вакцинации состоит из 3 доз в 1 -м полугодии + бустер через год после 3-й дозы. Все вакцины вводят глубоко в наружную мышцу бедра в дозе 0,5 мл. Эта схема вакцинопрофилактики коклюша создает высокий уровень иммунитета, который снижается к школьному возрасту. Именно это побудило многие страны проводить 2-ю ревакцинацию в 5-11 лет (Бельгия, Франция, Германия, Испания. Португалия. США, Япония и др.), а Австрию, Финляндию и Швейцарию - еще и 3-ю ревакцинацию в 11-15 лет. В Англии проводят лишь 1 ревакцинацию - но в 3 года, в Новой Зеландии -в 4 года, а в Дании - в 5 лет. Дтя ревакцинации во всех странах, кроме Бразилии, используется бесклеточная вакцина типа АаКДС, однако в более старшем возрасте следует вводить уменьшенную дозу дифтерийного анатоксина. Такие вакцины (АаКдС) созданы (Бустрикс, ГлаксоСмитКляйн, Адаселъ, санофи пастер и др); их вводят и при сроке от предыдущей дозы АДС (АДС-М) до 5 лет; эффективность таких вакцин подтверждена эпидемиологически [ 19]
В России 2-ю ревакцинацию вакциной Инфанрикс перед школой проводят в Свердловской области, она завоевывает популярность в Центрах иммунопрофилактики.
Поскольку коклюш оставляет относительно короткий период невосприимчивости, перенесших его детей следует привить 1 дозой вакцины (а также АДС или АДС-М в зависимости от числа полученных им ранее доз).
С целью защиты новорожденных во многих странах рекомендуется проведение вакцинации всех членов семьи, в т.ч. взрослых.
