Методы исследования артериального пульса

Артериальный пульс можно исследовать как пальпаторно, так и графически.

С диагностической целью пульс определяют на разных артериях: сонной, бедренной, подключичной, плечевой, лучевой, подколенной, задней большой голени, артериях тыла стопы. Но чаще всего исследуют пульс на лучевой артерии одновременно на обеих руках.

Метод регистрации артериального пульса называется сфигмографией, а зарегистрирована кривая – сфигмограммой (СФГ).

При анализе СФГ учитывают, прежде всего, состояние стенок крупных артериальных сосудов. Об этом можно за конфигурацией СФГ, выраженности отдельных ее волн. Опосредствовано (за амплитудой колебаний, скоростью нарастания анакроти) можно судить и о насосной функции сердца.

За пульсом оценивают: частоту сердечных сокращений (ЧСС), ритмичность сердечных сокращений, амплитуду пульсовых колебаний, скорость нарастания пульса, напряжения (силу, которую нужно приложить, чтобы прекратить пульсовые колебания).

Расчет длительности сердечного цикла проводят по полям кардиограмме – синхронно зарегистрированы ЭКГ, ФКГ, СФГ

Лінії та ділянки живота.

2 вертикальних та 2 горизонтальні лінії,які ділять живіт на 9 областей:

Ділянки живота. Підреберна ділянка, або підребер'я, парна, обмежена вгорі реберною дугою, внизу — горизонтальною лінією, яка з'єднує найнижчі точки десятих ребер, та присередиьо — бічним краєм прямого м'яза живота. Надчеревна ділянка, або нодчере-во, непарна, обмежена вгорі мечоподібним відростком та реберними дугами, внизу — горизонтальною лінією, яка з'єднує найнижчі точки десятих ребер, та по боках — бічними краями прямих м'язів живота. Бічна ділянка парна, обмежена вгорі горизонтальною лінією, яка з'єднує найнижчі точки десятих ребер, внизу — горизонтальною лінією, що з'єднує передні верхні ості клубових кісток, присередньо — бічним краєм прямого м'яза живота та латерально — вертикальною лінією, проведеною від кінця XI ребра, перпендикулярно до гребеня клубової кістки. Пупкова ділянка непарна. Розташована нижче від надчеревної ділянки і обмежена вгорі горизонтальною лінією, що проходить через найнижчі точки десятих ребер, внизу — горизонтальною лінією, яка з'єднує передні верхні ості клубових кісток, та по боках — бічними краями прямих м'язів живота. Пахвинна ділянка парна, обмежена вгорі горизонтальною лінією, яка з'єднує передні верхні ості клубових кісток, внизу — пахвинною зв'язкою та присередньо — бічним краєм прямого м'яза живота. Лобкова ділянка, або підчерево, непарна, розміщена над лобковим зрощенням. Обмежена вгорі горизонтальною лінією, яка з'єднує передні верхні ості клубових кісток, а по боках — лініями, проведеними по бічних краях прямих м'язів живота.

3.Синдром бронхиальной обструкции — это клинический симптомокомплекс, ведущим признаком которого является экспираторная одышка, возникающая вследствие ограничения воздушного потока в бронхиальном дереве, преимущественно на выдохе, обусловленного бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов и дискринией. Под последним термином понимается повышенная продукция закупоривающего просвет бронхов патологического бронхиального секрета с измененными свойствами (в первую очередь повышенная вязкость),.Синдром бронхиальной обструкции в подавляющем большинстве случаев является результатом дегенеративно-дистрофических изменений и/или воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхиального дерева, чаще — его дистальных отделов. Бронхиальная обструкция может быть проявлением острого заболевания — острого бронхита и очаговой пневмонии. Однако чаще всего она является основным клиническим синдромом хронического обструктивного заболевания легких и бронхиальной астмы. Нередко проявления бронхиальной обструкции встречаются при бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, туберкулезе легких, кистозной гипоплазии легких.

Голосовое дрожание с обеих сторон ослабленное. Перкуторно над всеми легочными полями определяется коробочный звук, расширение полей Кренига, увеличение высоты стояния верхушек легкого, нижние границы легких опущены. Снижение подвижности нижнего края легких. Спирография: выраженное снижение экспираторной форсированной жизненной емкости легких (ЭФЖЕЛ) - проба Вотчала-Тиффно, максимальной вентиляции легких (МВЛ) и резервного дыхания (РД) и незначительное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), уменьшение показателей пневмотахографии.

 

 

Билет 23

1.Хрипы — это патологические дыхательные шумы. По механизму возникновения хрипы, а также по звуковому ощущению, получаемому при их выслушивании, хрипы делят на сухие и влажные.

Также хрипы могут возникать на вдохе или выдохе. Хрип, выслушивающийся на вдохе, называется инспираторным, на выдохе – соответственно экспираторным.

Влажные хрипы делятся на три категории: мелкопузырчатые; среднепузырчатые; крупнопузырчатые;

В зависимости от происхождения все хрипы подразделяются на две большие категории: легочные; внелегочные. Легочные хрипы возникают при развитии патологического процесса в бронхолегочной системе, а внелегочные развиваются в качестве сопутствующего симптома различных заболеваний, локализованных вне дыхательной системы

Для дальнейшей диагностики учитываются: 1. калибр хрипов (мелкопузырчатые, крупнопузырчатые); 2. тональность хрипов (высокие, низкие); 3. тембр хрипов (полифонические, монофонические); 4. звучность (звонкие, приглушенные); 5. распространенность (над какими частями грудной клетки локализованы); 6. однородность (однородные или неоднородные); 7. количество хрипов (единичные, множественные); 8. влияние на характеристики хрипов изменения положения тела, покашливания или глубины дыхательных движений; 9. экспираторный или инспираторный характер.

 

2. При блокаде правой ножки пучка Гиса возбуждение желудочков, как и в норме, начинается в левой части межжелудочковой перегородки, затем распространяется на левый желудочек и, с запаздыванием, на правый с соответствующим асинхрониз-мом реполяризации. Поэтому к основным электрокардиографическим признакам блокады правой ножки пучка Гиса относятся: 1) увеличение продолжительности комплекса QRS;

2) увеличение продолжительности и деформация конечной части комплекса QRS с появлением позднего зубца R'a-^v, пРи R' > г и зазубренного зубца SsлLVj vr. J

3) отклонение электрической оси сердца (угла а) вправо;

4) дискордантные по отношению к QRS изменения реполяриза-ции — депрессия сегмента ST, отрицательный асимметрич ный зубец Т в отведениях V,--V2, III, aVF (рис. 3.8).

При блокаде левой ножки пучка Гиса возбуждение желудочков начинается в правой части межжелудочковой перегородки, затем распространяется на правый желудочек и, с запаздыванием, на левый, с соответствующим асинхронизмом реполяризации. Поэтому к основным электрокардиографическим признакам блокады левой ножки пучка Гиса относятся:

1) увеличение продолжительности комплекса QRS;

2) деформация начальной части комплекса QRS с исчезновени ем зубца q, высоким и расщепленным зубцом R в отведениях I, aVL, V5-V6, комплексом типа rS или QSv^huvf;

3) отклонение электрической оси сердца (угла а) влево;

4) дискордантные по отношению к QRS изменения реполяризации — депрессия сегмента ST и отрицательный асимметричный зубец Т в отведениях I, aVL, V5-Ve (рис. 3.9).

 

3.3 Желудочно-кишечные кровотечения

В 60-75% случаев причиной желудочно-кишечного кровотечения является язва.
Чаще всего источником кровотечения являются артерии, реже - вены и каппиляры.
Кровотечение может развиться внезапно, так и развиваться постепенно.
Чаще кровоточат язвы малой кривизны желудка и язвы двенадцатиперстной кишки.

Патогенез гемодинамических нарушений.

В ответ на кровотечение в организме развивается комплекс компесаторно-приспосбительных реакций. В хронологическом порядке из можно разделить на три периода:
1). Стадия олигемии (сниженнного ОЦК) - длится 12-24 ч. Сопровождается рефлекторным спазмом и выходом крови в кровеносное русло из депо. Содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови не меняется.
2). Стадия гемодилюции - возникает через 2-3 дня вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло. Соджержание эритроцитов и гемоглобина. ЦП в норме.
3). Стадия активации эритропоэза - начинается с 3-4 дня. В периферической крови появляются ретикулоциты.

Развивающиеся в организме изменения зависят от объёма кровопотери. Так, кровопотеря 10-15% от ОЦК не сопровождается нарушением гемодинамики. Потеря более 15% от ОЦК уже приводит к снижению АД на 15-30%.

Гиповолемия приводит к спазму периферических сосудов. Развивается гипоксия клеток. Обмен веществ переключается на анаэробный, при коотором выделяется молочная кислота и развивается метаболический ацидоз.

Также в патогенезе играет роль интоксикация продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль принадлежит аммиаку.

Клиническая картина.

1). Кровавая рвота (hematomesis) - типична для кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность кровотечения.

2). Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько часов и даже суток от начала заболевания.

3). Общие симптомы кровопотери - слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца.

Симптом Бергмана - исчезновение боли в животе после кровотечения.
Симптом Менделя - локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне.

 

 

Билет№24

1.Перкусия легких В норме над симметричными участками легких справа и слева определяется одинаковый по своим параметрам ясный легочной звук. По передней поверхности грудной клетки сравнительная перкуссия начинается с верхушек легких. Для этого палец-плессиметр поочередно располагается в надключичных ямках. Затем перкуторные удары наносятся по ключицам, в I,II, и III межреберьях слева и справа. При этом звуки сравниваются.По среднеключичной и парастернальной линиям сравнительная перкуссия проводится тольтко до IV ребра, так как слева с этого уровня выявляется сердечная тупость. Дальнейшая сравнительная перкуссия ниже IV го ребра продолжается только справа. При этом поочередно сравниваются звуки вышележащего межреберья с нижележащим.На уровне III межреберья слева, наоборот, звук в норме может быть короче, так как здесь рядом находится сердце.Особенностью сравнительной перкуссии по среднеаксиллярным линиям является то, что в глубине подмышечных впадин палец-плессиметр ставится перпендикулярно к ребрам, после выхода из впадин – параллельно ребрам в межреберьях.В нижних отделах справа по этой линии в норме выявляется притупленный звук из-за близости печени, слева на этом же уровне – тимпанический звук, так как здесь близко располагается пространство Траубе. При проведении перкуссии по аксиллярным линиям руки больного должны быть скрещены над головой.При проведении сравнительной перкуссии сзади (по лопаточным линиям) руки больного должны быть скрещены на груди, при этом лопатки раздвигаются и освобождаются межлопаточное пространство. Палец-плессиметр в надостных ямках (область верхушек сзади) должен находиться в горизонтальном положении, в межлопаточной области до углов лопаток – вертикально, ниже углов лопаток – вновь горизонтально, в межреберьях.

2 .шумы и их отличия. Отличить органические шумы от функциональных и миокардиопатических нередко очень трудно, ибо между этими шумами не существует резкой границы и, кроме того, возможно их сочетание

Функциональные шумы, возникающие при непораженных клапанах и здоровой сердечной мышце, отличаются от остальных тем, что: 1) они за редким исключением являются систолическими; поэтому диастолические шумы практически должны рассматриваться как органические; 2) чаще всего они выслушиваются в области верхушки, а при физической нагрузке — и у основания сердца (за исключением транспозиционных и шумов роста); 3) отличаются своей неустойчивостью, легко возникают и также легко исчезают под влиянием различных причин (физическая нагрузка, перемена положения тела, эмоциональные эффекты); 4) слышны при сохранившемся I тоне; 5) будучи обычно короткими, в покое они не занимают всей систолы; 6) имеют мягкий дующий характер, иногда со свистящим или шипящим оттенком; 7) не сопровождаются феноменом кошачьего мурлыканья; 8) обычно бывают слабыми и далеко не распространяются;

Функциональные шумы (ФШ) возникают в интактном сердце вследствие ускорения кровотока, снижения вязкости крови при анемиях, изменении тонуса сосочковых мышц и по ряду других еще не выясненных причин. У большинства здоровых людей и, в частности, у большинства юношей выслушиваются функциональные систолические шумы над верхушкой и легочной артерией.

3.Методика проведения глубокой пальпации. Вначале нужно правильно установить руки, плотно приложив ладонь к поверхности передней брюшной стенки, а пальцы немного согнув, затем образуют кожную складку, а затем на выдохе больного, аккуратно погружая руку в образовавшуюся складку, производят пальпацию.

Сигмовидную кишку пальпируют в левой подвздошной области, слепую и червеобразный отросток – в правой подвздошной области между верхней и средней третью линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой половине среднего отдела живота, нисходящая, соответственно, – в левой.

Определение плотных, бугристых, несмещаемых образований подозрительно на обнаружение злокачественных опухолей. Поперечная ободочная кишка обычно провисает на 1–2 cм ниже уровня пупка, где и пальпируется (на 3 см ниже пальпируемой большой кривизны желудка). Она представляет собой цилиндр диаметром 4 см, гладкой поверхности, неурчащий, плотноэластической консистенции. При пальпации поперечно-ободочная кишка подвижна. Нередко пальпация ободочной кишки затруднена в результате избыточного развития подкожно-жирового слоя или асцита.

 

Билет 28

1. К основным относятся: одышка, боли в области проекции сердца, сердцебиение, ощущение «перебоев в работе сердца», кашель, отеки. При артериальной гипертензии беспокоят головные боли в затылке и теменной области, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами. Одышка. Основной механизм возникновения одышки при болезнях сердца связан с левожелудочковой недостаточностью, повышением давления в малом кругу кровообращения и застойными явлениями в нем. Важно выяснить характер одышки (постоянная или возникающая при физической нагрузке), приступообразная («сердечная астма»), которая обычно возникает в ночное время. Необходимо так же уточнить интенсивность физической нагрузки, при которой возникает одышка. Боли в области сердца. Боли в прекордиальной области могут отмечаться при многих заболеваниях, в том числе не связанных с патологией сердца и сосудов. Поэтому для уточнения патогенеза болей общепринятым в кардиологии является детализация этой жалобы по определенному алгоритму: локализация болей;иррадиация;условия возникновения (при физической, эмоциональной нагрузках или в покое, при движениях, дыхании);характер болей (колющие, ноющие, давящие, сжимающие, жгучие и т.д.);постоянные или в виде приступов;интенсивность болей;продолжительность; Сердцебиение. Этот симптом характеризуется ощущением усиленной и учащенной работы сердца. Причины сердцебиения многообразны: повышение тонуса симпатической нервной системы, психоэмоциональная неустойчивость, тиреотоксикоз, лихорадка, физическая нагрузка, сердечная недостаточность и др. Необходимо выяснить, когда возникает сердцебиение (в покое или после физических нагрузок). Сердцебиения могут носить постоянный характер или возникать в виде приступов (пароксизмальный характер). Объективным проявлением сердцебиения является тахикардия. Однако у больных с нарушениями нервной системы жалобы на сердцебиения могут возникать и при нормальной частоте сердечных сокращений. Ощущение «перебоев» в области сердца. Больные предъявляют жалобы на «замирание сердца», ощущение кратковременной остановки сердца и т. д. Этоможет быть обусловлено нарушениями ритма при заболеваниях сердца, а так же при эмоциональном стрессе, при тиреотоксикозе, лихорадке, различных аритмиях. Кашель. Кашель является неспецифичным симптомом, может наблюдаться при многих заболеваниях (например, кашель и кровохарканье наблюдаются при митральном пороке сердца и при туберкулезе). При заболеваниях сердечно-сосудистой системы кашель может возникнуть как следствие застоя крови в малом круге кровообращения. Кровохарканье обычно наблюдается при тяжелых заболеваниях, протекающих с легочной гипертензией (при митральных пороках). Отеки на нижних конечностях – распространенная жалоба при развитии сердечной недостаточности. Необходимо уточнить преимущественную локализацию отеков, время их появления (утром, в конце дня), связь с приемом жидкости, физической нагрузкой. Для сердечной недостаточности характерны отеки на нижних конечностях преимущественно к концу дня, быстро нарастают при употреблении большого количества жидкости и соленой пищи, физических перегрузках. Обусловлено это венозным застоем крови в нижних конечностях при правожелудочковой сердечной недостаточности.

2.. Прежде всего необходимо рассмотреть области живота (рис 59). Выделяют эпигастральную – (1), мезогастральную – (2) и гипогастральную – (3) области живота. В эпигастрии выделяют правую подреберную область (1А), собственно эпигастральную область (1В) и левое подреберье (1С). Мезогастральная область подразделяется на область правого и левого фланка (2А и 2С) и пупочную область (2В). В гипогастриуме выделяют правую и левую подвздошные области (3А и 3С) и надлобковую область (3В).

3. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИВстречается при сообщении бронхов с плевральной полостью при прорыве в плевральную полость абсцесса легких, туберкулезной каверны, при буллезной эмфиземе легких, травме грудной клетки (пневмоторакс). Жалобы: внезапно возникшая резкая острая боль на стороне поражения, одышка. Осмотр и пальпация грудной клетки: "больная" половина грудной клетки расширена и отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует. Перкуссия: тимпанический или металлический звук. Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или совсем не проводятся. Рентгенологическое исследование легких: над областью скопления воздуха - светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню - тень спавшегося легкого.

Билет 29

При важкої аортальної недостатності іноді чути низькочастотний пресістоліческій шум на верхівці (шум Флінта), він виникає через те, що під час систоли передсердь в передню стулку мітрального клапана вдаряється зустрічна струмінь аортальної регургітації і викликає її тремтіння. Шум Флінта необхідно відрізняти від шуму при мітральному стенозі. У відсутність серцевої недостатності важка хронічна аортальна недостатність супроводжується симптомами зворотного діастолічного кровотоку в аорті: великим пульсовим тиском і високим скорим пульсом (пульс Коррігена). При недостатності клапана легеневої артерії шум (званий шумом Грема Стілла) починається одночасно з посиленим (пальпована) легеневим компонентом II тону, краще всього вислуховується над легеневою артерією і проводиться вздовж лівого краю грудини. Зазвичай шум – високочастотний спадною. Він вказує на виражену легеневу гіпертензію з високим градієнтом тиску діастоли між легеневою артерією і правим шлуночком. Шум посилюється на вдиху, що відрізняє його від шуму аортальної недостатності. Часто є симптоми перевантаження правого шлуночка тиском і об’ємом.Мезодіастолічний шум над мітральним клапаном виникає не тільки при стенозі, але і при важкій мітральної недостатності, відкритому артеріальному протоці і дефект міжшлуночкової перегородки з великим скиданням, над тристулковим клапаном – при тяжкій трикуспідального недостатності та дефекті міжпередсердної перегородки. Такий шум викликаний дуже високим кровотоком, зазвичай він слідує за III тоном.Неголосний мезодіастолічний шум іноді вислуховується при ревматичних атаках (шум Кумбса), ймовірно, він викликаний вальвулита. При аортальної недостатності може вислуховуватися пресистолический шум того ж у загальному характеру, що і при мітральному стенозі, званий «шумом Флінта». Цей шум Флінта обумовлений відтікає в діастолі назад з аорти кров'ю, що проходить через функціонально звужений отвір митри. В одному з наших випадків (48-річна жінка) шум Флінта був помилково прийнятий за шум органічного походження (мітральнийстеноз) на тій підставі, що при гучному діастолічному шумі біля основи серця і ледве прощупується пульс без всяких ознак pulsus celer аортальна недостатність була виключена, і зупинилися на діагнозі відносної недостатності легеневої артерії (шум Грехем Стілла). При розтині же знайдено різка зміна клапанів аорти, яке поряд з недостатністю призвело і до значного стенозу. Однак систолічний шум над аортою був дуже мало виражений

2.Свободная жидкость в брюшной полости может быть так же выявлена методом флюктуации (рис.60). При этом врач накладывает левую руку на боковую поверхность брюшной стенки, а с противоположной ее стороны наносит короткие, легкие удары пальцами правой руки. Возникающие при этом колебания жидкости передаются на левую руку. При спланхноптозе (опущении внутренних органов) живот приобретает своеобразную форму. Так, в вертикальном положении живот напоминает мешок, причем, в отличие от асцита, в области выпячивания при перкуссии тимпанический звук (при асците – тупой).

3. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ Наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе. Жалобы: одышка и ощущение тяжести в грудной клетке на стороне поражения. Осмотр и пальпация грудной клетки: "больная" половина грудной клетки расширена и отстает в акте дыхания. При большом накоплении жидкости межреберные промежутки в нижней зоне могут быть сглажены или даже выпячены. Голосовое дрожание резко ослаблено или совсем не выявляется. Перкуссия: тупой звук. При экссудативном плеврите можно определить верхнюю границу тупости в виде косой линии (линия Дамуазо) с наиболее высоким уровнем по задней подмышечной линии и наиболее низким - по околопозвоночной и окологрудинной. Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование легких: затемнение в зоне скопления жидкости с четкой верхней границей, которая при экссудативном плеврите имеет косое направление, совпадая с линией Дамуазо, а при гидротораксе располагается более горизонтально. При большом скоплении жидкости органы средостения смещаются в "здоровую" сторону.

Билет 30

1. Додатковий тон може виникати у систолу. Складається враження, що він виникає біля самого вуха, і називається «систолічним лясканням» - систолічний клік. При вислуховуванні його на верхівці пояснюється двома основними механізмами:натягненням перикардіальних зрощень при конструктивному перикардиті;пролапсом (прогинанням) стулки двостулкового клапана.Додаткові тони в діастолі зустрічаються частіше, ніж у систолі. За походженням вони можуть бути м'язовими, клапанними та перикардіальними. До м'язових тонів відносять: патологічний 3 тон; ритм галопу (протодіастолічний, пре систолічний, мезодіастолічний, сумацій ний). До клапанних додаткових тонів (діастолічних) належать тони відкриття двостулкового та тристулкового клапанів. Перикардіальні діастолічні тони за механізмом свого виникнення аналогічні систолічним перикардіальним тонам.Патологічний 3 тон. Механізм його утворення такий самий як і нормального 3 тону. Цей тон виникає внаслідок удару в стінку шлуночка першої порції крові, яка надходить у нього з передсердя. Проте, на відміну від нормального 3 тону, утворення патологічного зумовлено зменшенням тонусу гіпертрофованого міокарда, та наявністю в шлуночках збільшеного об'єму крові. Різко знижений тонус лівого шлуночка може розвинутися при інфаркті міокарда. На відміну від нормального 3 тону, який вислуховується лише в осіб, молодших 25 років, патологічний 3 тон вислуховується у людей будь-якого віку. Його краще вислуховувати вухом на верхівці серця як в положенні на спині, так і на лівому боці. На відміну від фізіологічного 3 тону, ритм галопу постійний, і не залежить від фаз дихання. Ритм галопу – тричленний ритм, що вислуховується при значному зниженні тонусу серцевого м'яза, який виникає внаслідок запальних, дистрофічних та склеротичних змін (міокардит, інфаркт міокарда, аневризма серця, хронічний нефрит в термінальній стадій, серцева недостатність і інші важкі ураження міокарда). Розрізняють передсердний (пресистолічний) ритм галопа, і протодіастолічний. Пресистолічний ритм галопу стає чутним тоді, коли послаблюється тонус шлуночків і збільшується передсердно-шлуночковий інтервал. Протодіастолічний (шлуночковий) ритм галопу виникає при ударі хвилі крові об стінку шлуночка (дряблу) на початку діастоли. Він зумовлений не стільки високою швидкістю переміщення крові з передсердя у шлуночки, скільки значним зменшенням тонусу стінки шлуночка, виникає часто на фоні тахікардії. Краще вислуховується вухом над верхівкою серця.

2. Сначала проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация живота. Ее цель:1) изучить степень напряжения брюшной стенки;2) определить болезненные места (участки);3) определить наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, опухолей или грыжевых отверстий.При поверхностной пальпации ладонь правой руки ложится плашмя со слегка согнутыми кончиками пальцев на живот больного. Нежно без всякого давления ощупывается мякотью концевых фаланг пальцев стенка живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Обычно начинают с левой подвздошной области, передвигая ладонь против хода часовой стрелки, доходят до правой подвздошной и паховой области, а затем по средней линии идя сверху вниз (от эпигастрия до надлобковой области). Поверхностную пальпацию можно проводить и по симметричным участкам живота начиная сверху.

3. СИНДРОМ ОЧАГОВОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ Уплотнение легочной ткани происходит за счет заполнения альвеол фибринозным экссудатом (при пневмониях), кровью (при инфаркте легкого), прорастания участка легкого соединительной тканью (пневмосклероз) или опухолевой тканью (рак легкого); при выраженном поджатии легкого большим количеством жидкости, находящейся в плевральной полости (компрессионный ателектаз при экссудативном плеврите или наличии транссудата на фоне сердечной недостаточности). Уплотнение может быть вызвано также ростом различных кист (эхинококковые, дермоидные), а также вследствии обтурации центрального бронха опухолью или инородным телом (обтурационный ателектаз). Жалобы: одышка, при вовлечении в воспаление плевры могут быть колющие боли в очаге поражения, усиливающиеся при дыхании и кашле (при пневмониях, инфаркте легкого), при пневмониях - кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, при инфаркте легкого - кровохарканье. Осмотр и пальпация грудной клетки: отставание "больной" половины при дыхании, усиленное голосовое дрожание. Перкуссия: укорочение перкуторногозвука или тупой перкуторный звук. Аускультация: ослабленное везикулярноедыхание, может быть и бронхиальное дыхание (при большом очаге уплотнения и выраженном уплотнении легкого, а так же сохраненной бронхиальной проходимости). При наличии жидкого секрета в альвеолах (в начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии) - крепитация, а в бронхах - звучные влажные хрипы; усиление бронхофонии. Рентгенологическое исследование легких выявляет очаг затемнения легочной ткани.

 

Билет №34

1. Вначале определяют нижние границы легких. Перкуссию проводят сверху вниз по симметричным топографическим линиям слева и справа. Однако, слева ее обычно не определяют по двум линиям – окологрудинной и среднеключичной.2.Затем определяется высота стояния верхушек спереди палец-плессиметр кладут в надключичных ямках параллельно ключицам в норме на 3-4 см выше ключиц,и сзади, палец-плессиметр располагают параллельно остям лопаток и перкутируют вверх и кнутри по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка.3затем определяют поля Кренига, перкутируя по переднему краю m. Trapecius. Для этого палец-плессиметр кладут посредине этой мышцы мышцы перпендикулярно к ее краю, а затем перкутируют кнутри и кнаружи до притупления. В норме ширина полей Кренига 5-6 см.4. Подвижность нижнего края легкого определяется перкуссией нижней границы легкого на глубоком вдохе и глубоком выдохе.производится по трем топографическим линиям справа (среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной) и двум линиям слева (средней подмышечной и лопаточной). Вначале определяют нижнюю границу.. В норме подвижность нижнего края легкого по правой среднеключичной и лопаточным линиям составляет 4-6 см, по средним подмышечным -–-8 см.

2. ЭКГ признаки блокады:зубец Р-нор.,qrs деформированы,расщеплены и расширены(0,12-0,18с),отрицательный зубец Т.Причины:воспалительные,дистрофические,склеротические процесы в миокарде(миокардит,ИБС,сифилис)проводящая сис.повреждается рубцовой тканью,гумами,нарушение коронарного кровообращения.Клин.значение:происходит нарушение в механизме сокращения сердца,происходит расщипление или раздвоение тонов,обусловленое асинхронной деятельностью жел.

3.Синдром секреторної шлункової недостатності.
Виникає при зменшені кількості шлункового соку,що супроводжується зниження кислотності або до повної відсутності хлористоводневої кислоти.Якщо сшлунковий сік виділяєтьі в меншій мірі виділяється пепсин і хлористоводнева кислота ніж у нормі цей стан називається гіпосекрецією.Ахілія –повне припинення виділення шлункового сокуі виділення хлористоводневої кислоти і пепсину.Гіпосекреторний стан характерний для гітоанацидного гастриту,супроводжується диспепсичними станами:відрижка,нудота,після їжі,відчуття важкості в надчеревній ділянці,зниження апетиту.Жалоби на часті випорожнення.Порушується травлення у шлунку до 12типалої кишли надходить погато перетравленя їжа,розвиваються процеси бродіння та гниття.

 

Билет № 35

1 Загальний стан важкості хворого.
В клініці розрізняють 5 ступенів тяжкості загального стану хворого: Задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, вкрай важке і термінальне.
Задовільний стан - Свідомість ясна. Життєво важливі функції не порушені.
Стан середньої тяжкості - Свідомість ясна або є помірне оглушення. Життєво важливі функції порушені незначно.
Важкий стан - Свідомість порушено до глибокого оглушення або сопору. Є виражені порушення дихальної або серцево-судинної систем.
Стан вкрай важкий - Помірна або глибока кома, фубо виражені симптоми ураження дихальної та /або серцево-судинної систем.
Термінальний стан - Позамежна кома з грубими ознаками ураження стовбура та порушеннями вітальних функцій.

2. Функціональні шуми (ФШ) виникають в серце внаслідок прискорення кровотоку, зниження в'язкості крові при анеміях, зміну тонусу сосочкових м'язів. У більшості здорових людей і, зокрема, у більшості юнаків вислуховуються функціональні систолічний шуми над верхівкою і легеневою артерією. Відмінність функціональних шумів від органічних і органо-функціональних є однією з найважливіших завдань при аускультації. Функціональні шуми звичайно неголосні. У більшості випадків вислуховуються в області мезокарда, не мають чіткого епіцентру. Вони не проводяться за межі серцевої тупості. Функціональні систолічний шуми над верхівкою найчастіше інтервальні прото-або мезосістоліческіе.Використовуються і непрямі аускультативні симптоми: відсутність ослаблення або незвичайного посилення I тону, відсутність акценту II тону над легеневою артерією і аортою свідчить про функціональне характері шуму. Не можна зневажати й інші, неаускультатівнимі симптомами: нормальні пальпаторне дані, відсутність зміщення меж серця також вказують на функціональний характер шумів.

3. 3.синдром ураження тонкої кишки.
Ентерит-ниючий біль в середині живота,біль біля пупка при пальпації,бурчання,метеоризм,часті випорожнення 3=6 разів,зеленкуватий відтінок без гною і слизу.

 

Билет №36

1.Верхняя граница лёгких. В норме выступает над ключицей на 3 - 4 см. Обычно справа верхушка располагается на 1 см ниже, чем слева. Высота стояния верхушек сзади проецируется на уровень остистого отростка VII шейного позвонка, спереди, правая верхушка обычно располагается на 1 сантиметр ниже левой.Ширина полей Кренига равна 5 - 8 см с каждой стороны.
В патологии верхняя граница легких смещается при изменении воздушности их верхушек. При повышенной воздушности лёгких, верхушки лёгкого увеличиваются в объёме и смещаются вверх; при воспалительном отёке и межуточной инфильтрации ткани верхушки лёгкого происходит уменьшение воздушности легочной ткани.
Нижние границы лёгких в норме
При патологических процессах происходит изменение положение нижних границ лёгких, которые могут происходить как за счёт опускания или подъёма границы лёгких; они могутбыть односторонними или двусторонними. Двустороннее опущение нижней границы лёгких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема лёгких) расширении лёгких, гипотонии диафрагмы. Одностороннее опущение нижн. границы может быть обусловлено компенсаторной эмфиземой одного лёгкого при повреждении другого лёгкого (экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидроторакс, односторонний паралич диафрагмы). Смещение ниж. гр. Вверх чаще бывает односторонним и возникает при: закупорке нижнедолевого бронха опухолью, накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, резком увеличении печени. Двусторонний подъём нижн. гр. лёгких возможен при большом скоплении в брюшной полости жидкости(асцит) или воздуха при остро наступившем прободении язвы желудка или 12-перстной кишки.
2.Для виникнення шуму необхідно виникнення турбулентних потоків крові або і вібрація окремих частин серця: хорд, клапанів, папілярних м'язів. При зміні реологічних властивостей крові: зменшення в'язкості, текучості. При цьому турбулентні потоки можуть формуватися при інших нормальних параметрах гемодинаміки. При звуження шляхів струму крові, шляхів припливу та відтоку (проходячи через вузький отвір, кров завихряется і шумить):
Стеноз устя аорти, легеневої артерії(Систолічний шуми вигнання),
Стеноз мітрального або трикуспідального отвори (диастолические шуми вигнання). Схожі механізми утворення шуму і при недостатності клапанів (шуми регургітації - і систолічний та діастолічний). Виникнення по ходу струму крові патологічних розширень, аневризм.
3.Синдром ураження товстої кишки.
Коліт-запалення товстого кишечника.Характерні переймисті болі у животі,болі в надчеревній та клубових(правій лівій ділянці)часті випорожнення до 15-20 раз на добу з гнильнтм запахом в невеликій кількості.,містять багато слизу,інколи гній і кров,виникають скарги на тенезми.

 

 

Білет №37

1. Шум Флинта - тихий низкочастотный мезодиастолический или пресистолический шум при аортальной недостаточности. Он возникает из-за того, что во время систолы предсердий в переднюю створку митрального клапана ударяется встречная струя аортальной регургитации и вызывает ее дрожание (струя регургитации прижимает переднюю створку митрального клапана). Митральный стеноз здесь роли не играет. Шум Флинта, как и шум митрального стеноза, громче на верхушке, но последний обычно сопровождается громким I тоном, следует сразу за щелчком открытия и усиливается в систолу предсердий, шум Флинта обычно короче.

КУМБСА ШУМ – диастолический шум над верхушкой сердца при относительном митральном стенозе. Может выслушиваться у больных с недостаточностью двустворчатого клапана, незаращением боталлова протока и дефектом межжелудочковой перегородки. Относительный стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки.

ГРХЕМА СТИЛЛА ШУМ (по имени британского врача Graham Steell, 1851–1942) – выслушиваемый иногда при митральном стенозе тихий убывающий диастолический шум во втором межреберье слева от грудины, начинающийся со II тона (следствие относительной недостаточности клапанов легочной артерии, возникающей при выраженной легочной гипертензии).

2. Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье — невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-"левша" садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой.

Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе — опускаться.

Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки.

3. Синдром ущільнення легеневої тканини – ущільнення легеневої тканини зумовлене зменшенням наповненості повітрям легенів внаслідок заповнення альвеол запальною рідиною чи фібрином (пневмонія), кров’ю (інфаркт легень), проростання легені сполучною (пневмосклероз) або пухлинною тканиною.

Клініка синдрому характеризується симптомами захворювань, що зумовили його появу. Так, наприклад, у хворих на крупозну пневмонію з’являється задишка, кашель, виділення харкотиння (іноді має іржаве забарвлення), біль у грудній клітці, підвищення температури тіла. При огляді виявляють відставання в диханні “ушкодженої” половини грудної клітки. Пальпаторно в зоні ущільнення легені відзначають посилення голосового тремтіння. Перкуторно над ділянкою ущільнення легені – тупий звук. При аускультації виявляється крепітація на початковій стадії та у період розрідження. Рентгенологічно – осередок затемнення (ущільнення), розміри і форма якого залежать від характеру і стадії захворювання.

Спільними ознаками для синдрому ущільнення легеневої тканини, незалежно від етіології, є притуплення перкуторного звуку та затемнення на рентгенограмі в ділянці ущільнення

 

Билет №38

1..Шум тертя плеври може з’явитися при втраті плеврою природної гладкості, при зникненні фізіологічної мастила, що буває при різкому зневодненні, гіповітамінозах, а також при запальних змінах листків плеври (т.зв. сухий фібринозний плеврит). Шум тертя плеври може вислуховуватися в початковий і кінцевий періоди ексудативного плевриту. При вторинному ураженні плеври (пневмонія, інша патологія), шум тертя плеври може поєднуватися аускультативно з проявами основного захворювання. Шум тертя плеври нагадує шурхіт потирання долонь, хрускіт снігу. Його чути на вдиху і видиху, причому може не повністю збігатися з фазами дихання,міняється при зміні положення.Виявляється аускультативно. При нажатті мембраною посилюється.

2..Скарги у хворих ССС:біль в грудній клітині(локалізація,характер,іррадіація і т.д.)відчуття переєбоїв в роботі серця,серцебиття,відчуття пульсації в інших ділянках тіла,віддишка,кашель,мокрота,кровохаркання,набряки,проблеми з сечовою системою,признаки спазма периферичних судин,симптоми порушення мозкового кровообігу.

3.Кише?чная непроходи?мость (лат. ileus) — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

врождённая долихосигма

подвижная слепая кишка,

дополнительные карманы и складки брюшины,

спаечный процесс в брюшной полости,

удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,

грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Патогенез[править | править исходный текст]

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата.

В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожного покрова, олигурия, артериальная гипотензия, высокие показатели гематокрита и относительный эритроцитоз.

Билет№39

1. Основні перкуторні звуки:

1. Ясний легеневий звук видає грудна клітина над незміненій альвеолярної тканиною. Цей звук низький (частотою 60-90 гц), голосний, тривалий.

2. Тупий (стегновий) перкуторний звук. Такий звук видають органи і тканини, що не містять повітря, щільні: м'язи, кістки, серце, печінка та ін Цей звук відносно високий (300-500 Гц), тихий, короткий.

3. Тимпанічнийперкуторний звук. Такий звук видають органи і тканини, що містять повітряні порожнини: абсцес, туберкульозна каверна, повітряні кісти, повітря в плевральній порожнині (Пневмоторакс) і т.п. Тимпанічнийзвук залежно від величини, форми порожнини, характеру її стінок може бути низьким (40-60 гц) і високим (120-300 гц). Цей перкуторний звук має чіткі обертони і найближче нагадує музичний звук барабана.Проміжних перкуторних звуку 2: притуплення (Проміжний між тупим і легеневим) і коробковий перкуторний звук (Проміжний між ясним легеневим і тимпаническим звуком). p> 1. Притуплений звук утворюється в тому випадку, коли щільне утворення прикрите або оточене повітряної альвеолярної тканиною легені (відносні межі серця, обмежені ущільнення легеневої тканини - пневмонічний інфільтрат, пухлина та ін.)2. Коробковий перкуторний звук виникає при здутті легеневої тканини, розвитку емфіземи легень. Він нагадує звук, видаваний подушкою

2. Методика пальпації передсерцевої ділянки: долоню правої руки необхідно покласти горизонтально на ліву половину грудної клітки в проекції верхівки серця, при цьому пальці направлені до пахвової ділянки між ІV і VІ ребрами. (орієнтовна пальпація). Якщо в положенні хворого лежачи поштовх не визначається, провести пальпацію під час нахилу тулуба вперед, під час глибокого видиху або в положенні на лівому боці. Після того, як лікар відчує поштовх верхівки серця, змінють положення долоні на вертикальне і продовжують пальпації кінчиками трьох зігнутих пальців з метою детальної оцінки характеристик верхівкового поштовху.

Пальпація передсерцевої ділянки дозволяє більш чітко визначити локалізацію верхівкового поштовху, дати оцінку його властивостям: поширеності, висоті, силі (резистентності). Висота верхівкого поштовху – амплітуда коливання частини грудної клітки в ділянці проекції верхівки серця. Сила або резистентність верхівкового поштовху визначається тим опором, який робить верхівка серця під час систоли пальпуючим пальцям.

Пальпація надає також можливість знайти феномен передсерцевого тремтіння – «котяче муркотіння»

Верхівковий поштовх у нормі визначається в п'ятому міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії.

При зміні розмірів серця і його порожнин можливі різні варіанти зміщення верхівкового поштовху. При гіпертрофії лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщається назовні, при дилятації порожнини лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщається донизу, при сполученні гіпертрофії і дилятації верхівковий поштовх зміщається назовні і донизу.

Гіпертрофія лівого шлуночка: недостатність мі трального клапана,стеноз вустя аорти,гіпертонічна хвороба,атеросклеротичний кардіосклероз.

Гіпертрофія і дилатація правого шлуночка: мітральний стеноз,недостатність тристулкового клапана.

Гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка: недостатність клапанів аорти.

Позасерцеві причини: правосторонній ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс, лівосторонній обтураційний ателектаз.

Обмежений верхівковий поштовх:

Фізіологічні причини: глибокий видих,низьке стояння діафрагми.

Паталогічні: емфізема легень, лівосторонній ексудативний плеврит, лівосторонній пневмоторакс.

Зміна висоти верхівкового поштовху:

Високий: гіпертрофія лівого шлуночка, пухлини заднього середостіння

Низький: ексудативний перикардити, ексудативний лівосторонні плеврит

Сила (резистентність) верхівкого поштовху: сильний або резистентний верхівковий поштовх – ознака гіпертрофії лівого шлуночка при аортальних вадах, артеріальній гіпертензії, мітральній недостатності; ослаблений верхівковий поштовх визначається при емфіземі легенів, ожирінні, лівосторонньому ексудативному плевриті, ексудативному перикардиті (при невеликій кількості рідини)

3. Кишечная колика - резкие приступообразные боли, вызванные теми или иными изменениями кишечника.

Симптомы. Наиболее яркие клинические признаки этого заболевания: 1) приступообразные, спазматические боли в кишечнике; 2) вздутие и урчание кишечника; 3) расстройство стула (запоры или поносы); 4) выделение слизи в виде белых лент или трубок. Аллергический характер слизистой колики подтверждается наличием в фекалиях эозинофилов и остроконечных кристаллов (как в мокроте при бронхиальной астме).

Приступы колики наступают после нервных потрясений, конфликтных ситуаций. Во время приступа колики пальпация брюшной полости устанавливает спастически сокращенный толстый кишечник, очень болезненный. Однако мышечного напряжения не бывает, температура остается нормальной. Продолжительность приступа слизистой колики бывает различной — от нескольких минут до суток. Вне приступа колики у больных остаются запоры с выделением «овечьего» кала. Диагноз и дифференциальный диагноз. Кишечную колику следует дифференцировать с острым гастритом, со свинцовой коликой, с кишечной непроходимостью и с абдоминальными кризами при болезни Шонлейн — Геноха.

При остром гастрите внезапно появляются диспептические признаки: тошнота, рвота, отвращение к еде, нередко развивается гастрогенный понос с коликообразными болями в животе. Объективно находят обложенный язык, вздутие живота и болезненность при пальпации в подложечной области.

Отсутствие диспептических проявлений при кишечной колике, локализация болей и изменения стула позволяют исключить острый гастрит. Для свинцовой колики характерны сильные схваткообразные боли вокруг пупка, вздутие живота, что и может дать повод к диагностике кишечной колики, но при отравлении свинцом появляется аспидно-серая свинцовая кайма на деснах, сероватая окраска кожных покровов, главным образом лица. При исследовании крови определяется анемия и базофильная зернистость эритроцитов. Правильной постановке диагноза свинцовой колики помогают анамнестические указания на работу, связанную со свинцом.

Непроходимость кишок — «илеус» — может наступить либо вследствие механического препятствия в кишечнике, либо из-за нарушения двигательной функции кишечника. Сообразно с этим различают механическую (анатомическую) непроходимость и функциональную (динамическую). Динамическая непроходимость может проявляться двояко: или развивается ослабление перистальтики вплоть до полного паралича (паралитическая непроходимость), или развивается спазм гладкой мускулатуры кишечника, вследствие чего просвет кишки суживается (спастическая непроходимость). В обоих случаях прохождение кишечного содержимого затруднено

Билет №40

1.Определение бронхофонии - выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". При этом исследовании оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки над проекцией легких. Проведение голоса регистрируется через фонендоскоп (стетоскоп). Исходное положение больного и врача, а также точки прикладывания фонендоскопа те же, что и при определении дыхательных шумов. После прикладывания фонендоскопа к поверхности грудной клетки больного, его поросят произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки. По окончании исследования оценивают его результаты. Нужно определить одинакова ли бронхофония над симметричными участками легких и имеется ли ее усиление или ослабление. Если при произнесении исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т. е. произносимые слова становятся различимыми. Наконец, если при произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии. По существу бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т. е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания.

2. 5. Порядок аускультации сердца следующий:

1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана

2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана

3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии

4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана

5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.

3. Тошнота (nausea) при воспалительных заболеваниях желудка встречается редко. В основном она характерна для хронического гастрита. Отличительной ее особенностью является появление сразу после еды (особенно после еды с острыми приправами). Нередко тошнота возникает при секреторной недостаточности желудка. Упорная и мучительная тошнота чаще возникает при раке желудка.

Рвота (vomitus) является одним из важнейших симптомов многих заболеваний желудка, но ее следует рассматривать как проявление желудочного заболевания лишь в сочетании с другими симптомами.

При наличии рвоты необходимо осведомиться о времени ее наступления, связи с приемом пищи, болевым синдромом, количестве и характере рвотных масс и наличии в них примесей. Рвота, возникающая утром натощак с выделением большого количества слизи, наблюдается при хроническом гастрите, особенно у алкоголиков: утренняя кислая рвота свидетельствует о ночной гиперсекреции. Рвота через 10-15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка и при остром гастрите. Рвота через 2-3 ч, в разгар пищеварения, характерна для язвы и рака тела желудка. При язве привратника или двенадцатиперстной кишки рвота наблюдается через 4-6 ч после еды. Рвота пищей, съеденной накануне и даже 1-2 дня назад, характерна для стеноза привратника и становится иногда ведущим симптомом. При неосложненной пептической язве рвота приносит облегчение, уменьшая боль. Рвотные массы могут носить кислый, гнилостный и даже каловый характер (при каловом свище между желудком и поперечной ободочной кишкой).

Из примесей, встречающихся в рвотных массах, диагностическое значение имеют кровь, слизь, желчь, фекальные массы.

 

 

Билет № 41

• Форма грудной клетки

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.

Нормостеническая грудная клетка имеет правильную форму, ее продольный размер меньше поперечного, эпигастральный угол приближается к прямому, межреберные промежутки средней величины.

Астеническая грудная клетка характерна для астеников, она удлинена, за счет этого ее продольные и поперечные размеры меньше нормы, эпигастральный угол приближен к острому, а межреберные промежутки несколько увеличены.

Гиперстеническая грудная клетка расширена и укорочена, ее продольный и поперечный размеры несколько больше нормы и практически равны между собой, а эпигастральный угол ближе к тупому. Межреберные промежутки меньше нормы.

При патологических изменениях легких и плевры либо при первичных изменениях самой грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным образом.

Эмфизематозная грудная клетка возникает у больных с хронической эмфиземой, причиной которой могут быть бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких. Она расширена в поперечном и продольном направлениях и напоминает по форме бочку.

Ладьевидная грудная клетка имеет вдавление в грудине ладьевидной формы.

Рахитическая грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Такая грудная клетка характеризуется выдающейся вперед грудиной и наличием «рахитических четок» вместе перехода хряща в кость.

Паралитическая грудная клетка характеризуется теми же чертами, что и астеническая, только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.

• Пальпация области сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится в 2 этапа. Первый этап: врач находится справа от пациента. Правая рука врача укладывается на грудь пациента основанием кисти к грудине, а пальцами по ходу межреберий к левой передней аксиллярной линии, охватывая площадь от III до VI ребра. Его оценивают по следующим качествам: локализация; вид (положительный, отрицательный); площадь; высота; сила; резистентность. Для этого используется второй этап пальпации. Врач разворачивает руку на уровне найденной пульсации пальцами вверх, располагая конечные фаланги вдоль межреберья. Осторожно их перемещает, находя зону максимальной пульсации, умеренно погружает в межреберья, оценивая соответствующие качества верхушечного толчка. Локализация верхушечного толчка. Она зависит от пола, типа конституции, уровня стояния, диафрагмы. У нормостеника верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1-1,5 см внутрь от срединно-ключичной линии. В положении пациента на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 2-3 см, а на правом - вправо на 1-1,5 см. Площадь верхушечного толчка. Нормальной площадью верхушечного толчка считается 1-2 см2, если площадь более 2 см2, такой верхушечный толчок считается разлитым, если площадь его меньше 1 см2 - ограниченным. Высота верхушечного толчка: нормальная, высокая, низкая. У человека с нормальной толщиной грудной стенки, шириной межреберий и толщиной ребер (нормостеник), с эукинетическим типом гемодинамики верхушечный толчок имеет среднюю высоту. Отрицательный верхушечный толчок. В очень редких случаях вместо положительного верхушечного толчка, то есть, выпячивания межреберья, наблюдается втягивание межреберья в момент систолы левого желудочка. У здоровых этого не бывает. При наличии сердечного толчка рука врача воспринимает разлитое колебание нижней части грудины, эпигастральную пульсацию, небольшую пульсацию у краев грудины, особенно слева на уровне IV-V межреберья. Область III-IV межреберья у левого края грудины пальпируется кончиками II и III пальцев. Она выявляется при аневризме левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.

• Тошнота — предчувствие надвигающейся рвоты, часто предшествует рвоте или сопровождает ее. Рвота — форсированный выброс желудочного содержимого через рот. Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте.

Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты:

•центральная тошнота возникает непосредственно при раздражении рвотного центра (психогении, структурные поражения центральной нервной системы)

•рефлекторная тошнота отмечается при ваготонии (заболевания органов пищеварения, мочевыделительной системы и др.)

•гематогенно-токсическая тошнота обусловлена воздействием на хеморецепторы продолговатого мозга метаболитов, токсинов, лекарств и ядов

Характерные особенности основных вариантов рвоты:

•рвота центрального происхождения - характерны внезапность появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты

•гематогенно-токсическая рвота - характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью

•желудочная рвота - рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 минут - 1,5 часа после еды), приносит облегчение

•стенотическая рвота - возникает периодически 1 раз в 2-3 дня, иногда и каждый день; рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи; больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей

•каловая (фекалоидная) рвота - особенность рвоты - вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом

•пищеводная рвота, содержимое которой - разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов; обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты.

Билет №43

1. Эмфизематозная (бочкообразная ) грудная клетка напоминает гиперстеническую. Межреберные промежутки, в отличие от гиперстенической, широкие, над и подключичные ямки сглажены или выбухают за счет вздутия верхушек легких. Грудной индекс иногда больше 1,0 за счет увеличения переднезаднего размера. Грудная клетка напоминает бочку. Возникает она у больных с эмфиземой легких, при которой уменьшается эластичность легочной ткани, возрастает ее воздушность, т.е. увеличивается объем легких.

Паралитическая грудная клетка напоминает измененную астеническую грудную клетку. Уменьшается переднезадний размер, грудная клетка плоская. Она бывает у сильно истощенных людей и у больных, длительно болеющих туберкулезом легких. В этих случаях легкое сморщивается и уменьшается в размерах. Часто она может быть асимметричной (одна половина меньше другой).

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным удлинением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед грудины в виде киля корабля. В детском возрасте в местах перехода костной части ребра в хрящевую наблюдаются утолщения («рахитические четки»). Иногда реберные дуги загнуты кверху (симптом «фетровой шляпы»).

Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Она возникает в результате врожденной аномалии развития грудины или от длительных давлений на грудину («грудь сапожника»),

Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при редком заболевании спинного мозга – сирингомиелии

2 На предплечье накладывается манжетка, в которую накачивается воздух. Постепенно повышают давление воздуха в манжетке до того момента, когда оно начинает превышать давление в плечевой артерии. В результате этого пульсация в плечевой артерии прекращается. Выпуская воздух из манжетки и снижая давление до уровня чуть ниже систолического, мы восстанавливаем кровообращение в плечевой артерии, которое может быть зарегистрировано пальпаторно на лучевой артерии. Манжетка соединяется с ртутным манометром Рива-Роччи или пружинным манометром, по которым мы оцениваем величину давления в манжетке и, следовательно, можем оценить величину систолического давления при определении пульса. Величину среднединамического артериального давления рассчитывают по формуле: Р среднее=Р диастолическое + 1/3 Р пульсового. Пульсовое давление крови вычисляется как разница между систолическим и диастолическим давлением.

3. Диарея – это клинический синдром, характеризующийся увеличением объема каловых масс, числа дефекаций (три и более раз в сутки) и / или наличием неоформленного или жидкого стула.

В основе секреторной диареи лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Это происходит под действием бактериальных токсинов. Примером является диарея при холере. Экзотоксин («холероген») проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3