Билет №1
1. Ясное - полная сохранность сознания с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее.
Оглушение умеренное - частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности
Сопор - выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения
Кома умеренная - полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя, с неврологическими и вегетативными нарушениями.
Степень тяжести комы зависит от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений.
2. Глубокое, шумное дыхание Куссмауля может быть одновременно частым (дыхание загнанного зверя).
Дыхание Биота характеризуется ритмичными, глубокими, дыхательными движениями, которые чередуются с периодическими дыхательными паузами. При этом амплитуда дыхательных движений одинаковая. Бывает при воспалительных поражениях головного мозга и оболочек (менингит, энцефалит).
Дыхание Чейн-Стокса при этом типе дыхания после продолжительной дыхательной паузы (до 1-ой минуты) сначала появляется поверхностное дыхание, которое постепенно нарастает по глубине и достигает максимума на 5-7 дыхании. Затем оно снова убывает до паузы. Это дыхание наблюдается при острой недостаточности мозгового кровообращения (инсульты).
Волнообразное дыхание, или дыхание Грокко, его многие рассматривают как предстадию дыхания Чейн-Стокса. В отличие от последнего при дыхании Грокко периодов полного апноэ не наступает, оно периодически становится лишь очень поверхностным.
Диссоциированное дыхание Грокко-Фругони, возникает как результат глубокого расстройства синхронности работы дыхательной мускулатуры (межребер мышц и диафр.) из-за выраженного угнетения дыхательного центра.
3. Этиология и патогенез: стенокардия обусловлена острой недостаточностью коронарного кровоснабжения, возникающей при несоответствии между притоком крови к сердцу и потребностью его в крови. Результатом острой коронарной недостаточности является ишемия миокарда, вызывающая нарушение окислительных процессов в миокарде и избыточного накопления в нем недоокисленных продуктов обмена (молочной, пировиноградной, угольной и фосфорной кислот) и других метаболитов. Наиболее частая причина развития стенокардии — атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже стенокардия возникает при инфекционных и инфекционно-аллергических поражениях. Провоцируют приступы стенокардии эмоциональное и физическое напряжение.
Клин.карт: ощущают дискомфорт или боль в области груди. Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Часто боль иррадиирует («отдаёт») в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, шею; реже — в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо или руку, межлопаточную область спины, а также в эпигастральную область, что может сопровождаться диспептическими расстройствами (изжога, тошнота, колики). возникают при физической нагрузке, сильном эмоциональном возбуждении, после приёма избыточного количества пищи, пребывания в условиях низких температур или при повышении артериального давления.
Билет №2
1. Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.
· Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка.
· Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.
· Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.
· Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зловонной мокроты.
· Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.
· Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.
· Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).
2. К ним относят: 1) хрипы, 2) крепитацию, 3) шум трения плевры.
Хрипы делятся на: 1)сухие, 2) влажные. Хрипы возникают в бронхах, трахее и полостях. Сухие хрипы по тембру делятся на:
1) высокие, «свистящие», или дискантовые (возникают при бронхоспазме, поражении мелких бронхов);
2) низкие, или басовые (возникают при поражении крупных бронхов и скоплении в бронхах вязкой мокроты).
Влажные хрипы в зависимости от места их возникновения делятся на: 1) мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах); 2) среднепузырчатые (в средних бронхах); 3) крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах и полостях). Все влажные хрипы делятся на звучные и незвучные. Крепитация – это шум, который возникает при разлипании большого количества альвеол, слышна она только в конце вдоха. Шум трения плевры – это шум, который возникает на вдохе и выдохе при изменении листков плевры. В норме плевральные листки гладкие и при их движении шума нет.
3.Эт:основная причина хронические и острые язвы. Часто кровотеч. Осложняются язвы, малой кривизны, задней стенки жел. И луковицы 12-п, симптоматические и гормональные язвы, геморагический эрозивный гастрит, злок. Опухоли жел. И кишечника, синдром Малори-Вейса, грыжы пищеводного отверстия, диафрагмы.
Пат: развивается комплекс компенсаторно приспособительных реакций, их делят на 3 периода: стадия олигемии, гемодилюции, активации эритропоэза. Также играет роль интоксикация продуктами гидролизаизлившейся в кишечник крови.
Исл: распрос, анамнез. Эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, колоноскопия, рентгенологические
Клиническая картина. 1). Кровавая рвота (hematomesis) - типична для кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность кровотечения.2). Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько часов и даже суток от начала заболевания.3). Общие симптомы кровопотери - слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца.
Билет №3
1.Нормостенический – соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол90, хорошо развита мускулатура
2Астенический – преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально.
3.Гиперстенический тип – поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально
2. К Основным относятся: одышка, боли в области проекции сердца, сердцебиение, ощущение «перебоев в работе сердца», кашель, отеки. При артериальной гипертензии беспокоят головные боли в затылке и теменной области, головокружение, шум в голове, мелькание «мурашек» перед глазами.
Дополнительные:слабость, быстра утомляемость, потливость, растройство сна.
Жалобы диспепсического характера: тошнота ровота, снижение аппетита, поносы и запоры. Также может быть бессоннгица и возбуждение.
3. Эт: нар. функции жел. И 12- п. кишки. Моторно эвакуаторные нар. Бывают: 1.гастропарез-ослабление моторики антрального отдела жел.с замедлением эвакуации содерж. 2. Нар. Акомодауии желудка-снижение отдела проксимального отдела расп. После приема пищи под действием нарост. Давления содержимого на его стенку. 3. Нар ритма перестальтики- растрой антродуоденальной координации развития перестальтики жел чаще по брадигастрическому и реже по тахигастрическому или смешаному типу. Пат: это ослабление двигат ф-и жел и 12 п кишки приводит к замедлению опорожнения жел.
Исл: распрос, анамнез, ФГС, УЗИ, сцинтиграфия, электрография, гастродуоденальная манометрия, ретрогенологические исл. Клинический (сод. Ер, лей, соэ) биохимия(акт. Аспарагиновой,аланиновой, трансаминаз, анамнез крови, исл кала и скрытую кровь)
Билет 4
1. Кашель:
а) с изменением тембра - короткий и тихий кашель при плевритах, начале пневмонии, неврозах; "лающий" и громкий при набухании голосовых связок, сдавлении трахеи, поражении гортани, истерии; сиплый при воспалении голосовых связок; беззвучный при разрушении голосовых связок, параличе их мышц;
б) с изменением характера - сухой кашель без выделения мокроты, влажный с выделением (отхаркиванием) мокроты; которая может быть слизистой, гнойной или гнилостной;
в) по продолжительности - периодический в виде покашливания, либо приступообразный, а также бронхиального (бронхитического) характера; постоянный при воспалении гортани, бронхов и раке легких;
г) по времени появления - "утренний" кашель при бронхоэктатической болезни и абсцессе легких; "вечерний" кашель при бронхитах и пневмонии; "ночной" кашель при туберкулезе легких, опухолях легких и средостения; "нервный" кашель у больных истерией и невропатов.
Кровохарканье - выделение крови при кашле из органов бронхолегочной системы, расположенных ниже голосовых связок (при раке, туберкулезе легких, абсцессе, пневмонии, инфаркте легких).
Одышка - ощущение недостатка воздуха, которое выражается углублением и учащением дыхания и наблюдается при различных заболеваниях, сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Одышка может быть физиологической и патологической. Инспираторная одышка проявляется в виде затруднения вдоха, а экспираторная – затруднения выдоха.
Инспираторная одышка наблюдается при поражении диафрагмы, плевральных выпотах, выраженных пневмосклерозах, сердечной недостаточности, осложненной асцитом, а также при сужении трахеи и крупных бронхов любого происхождения, когда затрудненный вдох сопровождается шумом - стридорозное дыхание.
Экспираторная одышка бывает при сужении просвета мелких бронхов (скопление секрета в них, набухание слизистой оболочки, спазм бронхов и т. д.).
Удушье (астма) - крайняя степень одышки с затрудненным выдохом в виде внезапного приступа.
Боли в грудной клетке: а) боли, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком дыхании; уменьшающиеся в положении на больном боку (при плевритах, инфаркте легких, крупозном воспалении легких);
б) поверхностные боли, носящие обычно локализованный характер и резко усиливающиеся при движениях, пальпации ребер (при межреберной невралгии, грудном радикулите, поражениях кожи);
в) боли в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке, волнении, отрицательных эмоциях, локализующиеся главным образом в области сердца или за грудиной, уменьшающиеся или полностью проходящие после приема нитроглицерина, валидола и других сердечных средств;
г) боли в брюшной полости, иррадирующие в грудную клетку (при приступе желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка, раке желудка).
2. Артериальное давление САД, мм.рт.ст ДАД, мм.рт.ст.
Оптимальное 100-119 60-79
Нормальное 120-129 80-84
Высокое нормальное 130-139 85-89
3.При оценке толстого кишечника в норме: сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладкого плотного цилиндра, не урчащего, безболезненного при пальпации, подвижен, его можно смещать в ту или др. сторону в пределах 3-5 см; слепая кишка прощуп в виде умеренно напряжённого, несколько расширяющегося цилиндра, диаметром 2-3 см, урчащего при надавливании; поперечно-ободочной, восходящей и нисходящей – цилиднр, умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, не урчащий, безболезненный, подвижный.
Билет 5
1.Верхняя граница лёгких. В норме верхушка легкого выступает над ключицей на 3 - 4 см. Обычно справа верхушка располагается на 1 см ниже, чем слева, так как правый бронх шире и короче левого. Высота стояния верхушек сзади проецируется на уровень остистого отростка VII шейного позвонка, причем, как и спереди, правая верхушка обычно располагается на 1 сантиметр ниже левой.Ширина перешейка полей Кренигаравна 5 - 8 см с каждой стороны.
В патологии верхняя граница легких смещается при изменении воздушности их верхушек. При повышенной воздушности лёгких, характерной для острой или хронической эмфиземы, верхушки лёгкого увеличиваются в объёме и смещаются вверх; при воспалительном отёке и межуточной инфильтрации ткани верхушки лёгкого происходит уменьшение воздушности легочной ткани.
Нижние границы лёгких в норме
При патологических процессах происходит изменение положение нижних границ лёгких, которые могут происходить как за счёт опускания или подъёма границы лёгких; они могут быть односторонними или двусторонними. Двустороннее опущение нижней границы лёгких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема лёгких) расширении лёгких, гипотонии диафрагмы. Одностороннее опущение нижн. границы может быть обусловлено компенсаторной эмфиземой одного лёгкого при повреждении другого лёгкого (экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидроторакс, односторонний паралич диафрагмы). Смещение ниж. гр. вверх чаще бывает односторонним и возникает при: закупорке нижнедолевого бронха опухолью, накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, резком увеличении печени. Двусторонний подъём нижн. гр. лёгких возможен при большом скоплении в брюшной полости жидкости(асцит) или воздуха при остро наступившем прободении язвы желудка или 12-перстной кишки.
2. Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца. Определенные правила нужно соблюдать при пальпации живота. Больной должен лежать на жесткой постели, необходима невысокая подушка, живот должен быть обнажен, а руки и ноги вытянуты. Пальпация живота бывает глубокая и поверхностная (ориентировочная).
Исследующий при поверхностной пальпации кладет на живот больного правую руку, слегка сгибая пальцы и не проникая вглубь, осторожно, начинает приступать к пальпации всех отделов живота.
Сначала левая паховая область, потом постепенно поднимаются по левому фланку к левому подреберью и эпигастральной области, затем переходя на область правого подреберья, спускаются вниз по правому фланку до правой паховой области. Далее начинают пальпировать среднюю часть живота, начинают с эпигастральной области и далее вниз до лобка (с болезненного участка живота пальпацию начинать не рекомендуют).
Болезненность и степень напряжения брюшной стенки выявляется поверхностной пальпацией – судят по сопротивлению. В норме она безболезненная, податливая и мягкая. Напряжение наблюдается, когда есть воспалительные процессы в брюшной полости.
Классификация АВ-блокад
• устойчивость блокады:
o транзиторная
o перемежающаяся;
o постоянная (хроническая).
• топография блокирования:
o проксимальный уровень -;
o дистальный уровень.
• степень АВ-блокады:
o АВ-блокада I степени - замедление проводимости на любом участке проводящей системы сердца;
o АВ-блокада II степени – с периодическим полным блокированием одного (двух, трех) импульсов возбуждения;
o АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) - полное прекращение АВ проводимости и функционирование эктопических центров II, III порядка.
В зависимости от уровня блокирования импульса возбуждения:
1. Межузловая блокада;
2. Узловая блокада;
3. Стволовая блокада;
4. Трехпучковая блокада;
5. Комбинированная блокада.
АВ-блокада I степени
ЭКГ признаки:
• все формы АВ-блокад I степени:
o правильный синусовый ритм;
o увеличение интервала PQ (более 0,22 с при брадикардии; более 0,18 с при тахикардии).
ЭКГ признаки:
• все формы АВ-блокад II степени:
o Синусовый неправильный ритм;
o Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P).
• узловая форма АВ-блокады (тип I Мобитца):
o постепенное увеличение ширины интервала PQ (от одного комплекса к другому), прерывающееся выпадением желудочкового QRST-комплекса при сохранении зубца P;
o нормальный, слегка уширенный интервал PQ, регистрирующийся, после выпадение комплекса QRST;
o вышеописанные отклонения носят название периодики Самойлова-Венкебаха - соотношение зубцов P и QRS-комплексов составляет 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.
• дистальная форма АВ-блокады (тип II Мобитца):
o регулярное или беспорядочное выпадение QRST-комплекса при сохранении зубца P;
o постоянный нормальный (уширенный) интервал PQ без прогрессирующего удлинения;
o расширенный и деформированный QRS-комплекс (иногда).
АВ-блокада II степени типа 2:1:
-выпадение каждого второго QRST-комплекса при сохраненном правильном синусовом ритме;
o нормальный (уширенный) интервал PQ;
o возможно расширенный и деформированный желудочковый QRS-комплекс при дистальной форме блокады (непостоянный признак).
• прогрессирующая АВ-блокада II степени:
o регулярные или беспорядочные выпадения двух (или более) подряд желудочковых QRST-комплексов при сохраненном зубце P;
o нормальный или уширенный интервал PQ в тех комплексах, где есть зубец P;
o расширенный и деформированный QRS-комплекс (непостоянный признак);
o появление замещающих ритмов при выраженной брадикардии (непостоянный признак).
АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)
ЭКГ признаки:
• все формы полной АВ-блокады:
o атриовентрикулярная диссоциация - полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
o регулярный желудочковый ритм.
Билет 6
1.Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка, при которой размеры переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку (широкая и короткая); ребра располагаются горизонтально, над- и подключичные ямки не выделяются, лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке и почти не контурируются, эпигастральный угол тупой. Наблюдается при эмфиземе легких и во время приступа бронхиальной астмы;
Паралитическая грудная клетка напоминает астеническую (удлиненная и уплощенная). Переднезадние размеры значительно меньше поперечных, резко обрисовываются ключицы, над- и подключичные пространства западают. Лопатки резко отстают от грудной клетки, эпигастральный угол острый. Паралитическая грудная клетка наблюдается у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких и плевры, при синдроме Марфана, у истощенных людей;
Рахитическая грудная клетка (килевидная) - так называемая куриная грудь, при которой резко увеличен переднезадний размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также имеются четкообразные утолщения на местах перехода реберных хрящей в кость ("рахитические четки");
Воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в нижней трети грудины и области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины ("грудь сапожника");
Ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины (при сирингомиелии). Кроме того оцениваются показатели дыхания: как дышит больной - носом или ртом; тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный); ритм дыхания (ритмичное или аритмичное); глубина дыхания (поверхностное, средней глубины, глубокое); частота дыхания (число дыхательных движений в 1 мин).
2. Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре.
За 30-60 минут до измерения необходимо исключить употребление исключить курение, прием тонизирующих напитков, кофеина, алкоголя, а также физическую нагрузку.
АД измеряется после отдыха пациента в течение более 5 минут. Если процедуре предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличить до 15-30 минут.
АД измеряется в разное время дня.
Положение больного:
-сидя;
-лёжа на спине (при измерении АД на плечевой артерии);
-лёжа на животе (при измерении АД на ногах);
-стоя.
При первичном осмотре измерение АД следует проводить на обоих руках, в дальнейшем – на той руке, где АД было выше. Разница АД на руках до 10-15 мм.рт.ст. – норма. Проводят 3 измерения АД с интервалом не менее 2 мин., фиксируют среднеарифметическое значение этих 3 величин. При регулярном измерении АД проводят в одно и то же время, в одном и том же положении. Измерение АД на обеих верхних и нижних конечностях проводят при атеросклерозе артерий нижн. конечностей, при подозрении на коарктацию аорты.
3.Синдром желудочной диспепсии. Частым спутником заболеваний желудка является комплекс нарушений пищеварения, именуемый синдромом желудочной диспепсии. В структуре этого синдрома имеются следующие жалобы: отрыжка, изжога, тошнота, рвота, нарушение аппетита, извращение вкуса, метеоризм, изменение характера стула.
Отрыжка возникает при поступлении в ротовую полость кислого содержимого или воздуха. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом часто бывает не столько проявлением заболевания желудка, сколько следствием торопливой еды и заглатывания атмосферного воздуха (аэрофагии), либо симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, либо связана с особенностями анатомического строения желудка (каскадной формой).
Изжога возникает при воздействии на слизистую оболочку пищевода желудочного сока с высокой пептической активностью либо в результате воздействия желчи. Она возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тошнота при воспалительных заболеваниях желудка встречается редко. В основном она характерна для хронического гастрита. Отличительной ее особенностью является появление сразу после еды. Нередко тошнота возникает при секреторной недостаточности желудка. Упорная и мучительная тошнота чаще возникает при раке желудка.
Рвота является одним из важнейших симптомов многих заболеваний желудка, но ее следует рассматривать как проявление желудочного заболевания лишь в сочетании с другими симптомами.
При наличии рвоты необходимо осведомиться о времени ее наступления, связи с приемом пищи, болевым синдромом, количестве и характере рвотных масс и наличии в них примесей.
Нарушение аппетита (повышение и понижение) встречается не только при заболеваниях желудка, но и при инфекционных болезнях, расстройствах обмена веществ и др. При заболеваниях желудка снижение аппетита характерно для хронического функционального гастрита (типа А) и рака желудка вплоть до полной его потери (анорексия). Повышение аппетита присуще язвенной болезни, особенно с локализацией пептического дефекта в двенадцатиперстной кишке.
Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу (горький или металлический привкус во рту) и притуплению вкусовых ощущений. Кишечная диспепсия в виде запора и поноса более характерна для поражений кишечника и поджелудочной железы, чем для патологии желудка.
Білет 7
1.Визначення голосового тремтіння: оцінка його результатів. Голосовое дрожание – это мелкое механическое дрожание грудной клетки, возникающее в результате проведения звука голоса через воздухоносные пути на ее поверхность. Кладем ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки и просим больного произнести слова, содержащие низкие звуки – букву «Р» («тридцать три» или «триста тридцать три»). ладонями ощущаем дрожание грудной клетки. В норме оно выражено умеренно и одинаковой силы на симметричных участках. Определение голосового дрожания производится в установленной последовательности: сзади сначала в надостных областях, затем в межлопаточной области, ниже углов лопаток, нижнелатеральных отделах. также сверху вниз на симметричных участках по аксиллярным линиям. Спереди исследование начинают с надключичных областей, затем исследуют области больных грудных мышц, нижнелатеральные отделы грудной клетки. При патологических состояниях в бронхолегочной системе голосовое дрожание может или ослабевать или усиливаться. Ослабление голосового дрожания: при закупорке (обтурации) бронхов и возникновении обтурационного ателектаза, повышении воздушности легочной ткани (эмфизема легких), скоплении воздуха (пневмоторакс) или любой жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, гематоракс, пиопневмоторакс). Обусловлено это тем, что воздух и жидкость плохо проводят звуки. Усиление голосового дрожания: при уплотнении легочной ткани (плотные участки хорошо проводят звуки). При этом обязательным условием является сохранение бронхиальной проводимости. Обусловлено воспалительными процессами (очаговая и крупозная пневмонии, абсцесс легкого, туберкулез легких, инфаркт легкого), диффузным или очаговым разрастанием соединительной ткани (пневмосклероз, карнификация легкого), ростом опухоли, механическим сдавлением легочной ткани с развитием компрессионного ателектаза (при экссудативном плеврите, пневмотораксе).
2.Огляд живота: форма, розміри, симетричність - характеристика в нормі та при патологічних змінах. Осмотр живота. Выделяют эпигастральную (правую подреберную область, собственно эпигастральную область и левое подреберье), мезогастральную (на область правого и левого фланка и пупочную область) и гипогастральную (правую и левую подвздошные области и надлобковую область) области живота. Осмотр начинают в положении больного лежа на спине, потом и в вертикальном положении больного. Определяют форму живота и его величину. У здорового человека форма живота различная в зависимости от конституции. В норме живот слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны. Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении. Увеличение размеров живота обусловливается причинами: чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении, вздутием живота – метеоризмом, скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом), беременностью. При ожирении брюшная стенка значительно утолщена, пупок втянут. При утолщении брюшной стенки вследствие ее отечности (анасарка) она имеет тестоватую (как тесто) консистенцию и остается ямка на месте надавливания пальцем. При асците - выпячивание пупка, форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного (лежа приобретает форму «лягушечьего живота»). При спланхноптозе (опущении внутренних органов) живот приобретает своеобразную форму. При осмотре брюшной стенки следует обращать внимание на наличие различных высыпаний, рубцов, выраженной венозной сети на коже живота, пигментаций, грыж.
3.Синдром лівошлуночкової серцевої недостатності: етіологія, патогенез, клінічні прояви. Этиопатогенез. Причины: острый крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда, тяжелый миокардит, гипертонический криз, аортальные пороки. В патогенезе основным является резкое снижение сократительной функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем в левом предсердии и легочных венах. В результате затрудненного венозного оттока из легких нарушается кровообращение в малом круге, ведущее к рефлекторной гипертензии малого круга, повышению проницаемости сосудистых стенок, усиленной транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Все это приводит к нарушению функции внешнего и тканевого дыхания, гипоксии, респираторному и метаболическому ацидозу. Клинически - это развитие сердечной астмы, проявлением которой является приступ удушья, морфологической основой их является отек легкого. Жалобы: Внезапно возникает сильное удушье (чаще ночью), сердцебиение, кашель вначале сухой, потом с пенистой серозно-розовой, легко отделяемой мокротой, резчайшая общая слабость, чувство страха смерти. Осмотр и пальпация: вынужденное положение - сидячее. Кожа холодная, влажная, бледно-цианотичная, резкая одышка с дистанционными влажными хрипами. Пульс частый, малый.
Білет 8
1.Класифікація перкусії за цілями, за силою нанесення перкуторного удару, за методикою проведення. По методике перкуссии: Непосредственная (пальцы рук врача ударяют непосредственно по разным участкам тела человека). Применяется редко- качество перкуторного звука плохое. Основные методы: -метод Ауэнбруггера – перкуссия производится ударами кончиками II-V пальцев кисти непосредственно по грудной клетке; -метод В.П. Образцова (метод щелчка) – удары наносятся по грудной клетке при соскальзывании II пальца с III го; - метод Ф.Т. Яновского – перкуссия одним пальцем (в частности при сравнительной перкуссии легких); - метод Симановича – Кравцова – в основе этого метода лежит способность с помощью осязания определять границу перехода от одного органа к другому при скольжении пальцев. Посредственная перкуссия- в настоящее время во всем мире чаще всего применяется пальце-пальцевая перкуссия, при которой роль молоточка и плессиметра выполняют третьи пальцы обеих кистей. По силе перкуторного удара различают перкуссию: - громкую (сильная, глубокая); - тихую (слабая, поверхностная); - тишайшую (предельная, пороговая). Разновидностью тишайшей перкуссии являются перкуссия по Плешу-Гольдшайдеру. По цели перкуссии: - топографическая – для определения границ органов, их величины и формы; - сравнительная – для сравнения звуков над симметричными участками тела.
2.Нормальні параметри сигмоподібної, сліпої, висхідної, нисхідної та поперечно ободової кишки. Сигмовидная кишка расположена в нижней части левого фланка и в левой подвздошной области. Направление ее косое: слева направо и сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию (l. umbilico-iliaca) почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Прощупывается в виде безболезненного, плотного, шириной в 2-3см гладкого цилиндра, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см. Слепая кишка расположена в правой подвздошной области и имеет несколько косое направление: справа сверху вниз налево. У женщин граница слепой кишки совпадает с верхней границей подвздошной области (межостная линия), у мужчин - она расположена несколько ниже. Однако нередко слепая кишка бывает значительно выше обычного уровня. Пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в 3-4см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой. Поперечно-ободочная кишка. В расслабленном состоянии поперечник кишки может достигнуть 5-6 см, в состоянии спастического сокращения - до 2 см, а чаще всего 3-4с м. О бладает значительной пассивной подвижностью. Восходящего отдела толстой кишки. Располагается в правом фланке, направление его продольное, параллельно оси тела. Нисходящего отдел толстой кишки. Расположен в левом фланке, направление его продольное, параллельное оси тела.
3.Синдром правошлуночкової серцевої недостатності: етіологія, патогенез, клінічні прояви. Этиопатогенез. Причины: тромбоэмболии ствола легочной артерии или ее ветвей (вследствие заноса тромба из вен большого круга кровообращения или правых отделов сердца); тяжелый затяжной приступ бронхиальной астмы; тяжелый пневмоторакс, массивные пневмонии, экссудативный плеврит; разрыв межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда. Главным в патогенезе служит острая перегрузка давлением вследствие легочной артериальной гипертензии. Жалобы: Внезапно возникающая резкая одышка, чувство давления или боли за грудиной и в области сердца, сердцебиение, резкая общая слабость, профузная потливость. Иногда сильные боли в правом подреберье из-за резкого увеличения печени. При развитии инфаркт-пневмонии могут быть локальные боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье. Осмотр: Выраженная одышка в покое. Диффузный цианоз. Холодный липкий пот. Шейные вены набухшие, пульсируют. Быстро развиваются отеки нижних конечностей.
Білет 9
1.Причини виникнення тупого, тимпанічного, притуплено- тимпанічного, коробкового перкуторних тонів над легенями. Притупленный – при уменьшении количества воздуха в ограниченной части или во всем легком: при очаговом пневмосклерозе (замещение легочной ткани соединительной); воспалительной инфильтрации легочной ткани – крупноочаговой или сливной мелкоочаговой пневмонии, в I и III стадии крупозной пневмонии; отеке легких при левожелудочковой сердечной недостаточности; сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз); полной закупорке крупного бронха и постепенном рассасывании воздуха в легком (обтурационный ателектаз). Звук становится тише, короче, а по тембру выше. Тупой – при полном исчезновении воздуха из легких: во II стадии крупозной пневмонии (стадия опеченения), при опухоли легких больших размеров, остром абсцессе легкого до вскрытия, скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат или транссудат). Тупой звук высокий по тональности, тихий и короткий. Коробочный – при повышении воздушности легочной ткани. при эмфиземе легких. снижается эластичность легочной ткани. перкуторный звук становится еще более низким, громким и длительным, приобретает тимпанический оттенок. Он напоминает звук при ударе по пустой коробке. Тимпанический – при наличии в легком большой, гладкостенной воздухосодержащей полости. очень громкий, продолжительный, напоминает звук барабана. может быть высоким (при полости небольших размеров) или низким (при больших полостях). При абсцессе легкого после вскрытия, туберкулезной каверне, наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). при наличии большой поверхностно расположенной гладкостенной полости звук может напоминать удар по металу (металлическим перкуторным звуком).
2.Методи виявлення асциту. Асцит - скоплением жидкости в брюшной полости. При асците отмечается выпячивание пупка, чего не бывает ни при ожирении, ни при метеоризме. Также при асците форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного. Стоя живот приобретает отвислый вид из-за скопления жидкости внизу. Лежа он уплощается и приобретает форму “лягушечьего живота”. Наиболее надежным способом является перкуссия: над жидкостью определяется тупость, а над петлями кишечника – тимпанический звук. При перемене положения меняются участки тупого и тимпанического звука. Перкуссию проводят при положении больного лежа на спине и на боку. Свободная жидкость в брюшной полости может быть так же выявлена методом флюктуации (рис.60). При этом врач накладывает левую руку на боковую поверхность брюшной стенки, а с противоположной ее стороны наносит короткие, легкие удары пальцами правой руки. Возникающие при этом колебания жидкости передаются на левую руку.
3.Синдром судинної недостатності (непритомність, колапс, шок): етіологія, патогенез, клінічні прояви. Этиопатогенез. Острая сосудистая недостаточность – это нарушение нормального соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. развивается при уменьшении массы крови (кровопотеря, обезвоживание организма) и при падении сосудистого тонуса. Основные формы острой сосудистой недостаточности: обморок, коллапс, шок. Обморок – внезапно развивающееся патологическое состояние, характеризующееся резким ухудшением самочувствия, тягостными переживаниями дискомфорта, нарастающей слабостью, вегетативно-сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и обычно сопровождающееся кратковременным нарушением сознания и падением АД. Связывают с острым расстройством метаболизма ткани мозга вследствие глубокой гипоксии или возникновением условий, затрудняющих утилизацию тканью мозга кислорода.Может быть обусловлен отрицательными эмоциями в связи с испугом, неприятным зрелищем, конфликтной ситуацией (психогенный обморок); болью (болевой обморок); применением некоторых лекарств. Стадии: 1. предвестников (предобморочное состояние); 2. нарушения сознания; 3. восстановительный период (несколько секунд). Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса, острым уменьшением ОЦК. Происходит уменьшение притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса, падение артериального и венозного давления, нарушается кровоснабжение тканей и обмен веществ, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются жизненно важные функции организма. Коллапс развивается как осложнение чаще при тяжелых заболеваниях и патологических состояниях, при интоксикациях и острых инфекционных заболеваниях, острой массивной кровопотере (геморрагический коллапс), при работе в условиях пониженного содержания кислорода во вдыхаемом воздухе, при резком вставании из горизонтального положения (ортостатической коллапс).Коллапс развивается чаще остро, внезапно. Сознание больного сохранено, жалуется на чувство тоски и угнетенности, на головокружение, ослабление зрения, шум в ушах, жажду. Глухость тонов сердца, иногда аритмия. Шок – сложный, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройства нейрогуморальной регуляции, вызванный экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма и т.п.) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма. Проявляется клиническим синдромом (эмоциональной заторможенностью, гиподинамией, гипорефлексией, гипотермией, артериальной гипотензией, тахикардией, одышкой, олигурией и др.). Виды шока: травматический, ожоговый, шок при электротравме, кардиогенный, посттрансфузионный, анафилактический, гемолитический, токсический (бактериальный, инфекционно-токсический) и др. По степени тяжести различают: легкий (I степени), шок средней тяжести (ІІ степени) и тяжелый (III степени). Различают эректильную и торпидную фазы. Тахикардия. Резко падает центральное венозное давление, снижается функция печени, почек и других систем, нарушается ионный баланс крови, кислотно-щелочное равновесие.
Билет№10
1. Грудная клетка по своей форме может быть нормальной или патологической. Нормальная грудная клетка наблюдается у людей правильного телосложения. Половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Соответственно типам конструкции различают три формы нормальной грудной клетки: нормостеническую, астеническую и гиперстеническую. Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая и плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, глубокие, угол соединения грудины с ее рукояткой не выражен. Эпигастральный угол меньше 90º. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, Х ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки широкие. Отношение переднезаднего размера к боковому (грудной индекс) – меньше 0,65. Лопатки отстают от поверхности грудной клетки – крыловидные лопатки (scapulae alatae). Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения): переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные и подключичные ямки сглажены, иногда выбухают за счет жировой клетчатки; угол соединения тела и рукоятки грудины хорошо выражен; эпигастральный угол больше 90º. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Отношение переднезаднего размера к боковому больше 0,75
. Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической формой грудной клетки. Отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 – 0,75, надчревный угол - 90º.Критерии для оценки формы грудной клетки: характеристика надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или выбухают), расположение ключиц, ребер (косой, горизонтальный), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла и угла Людовика, расположение лопаток. Необходимо оценить симметричность грудной клетки, её размеры (соотношение переднезаднего и бокового размеров). 2При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притупленный перкуторный звук – это область относительной сердечной тупости. Начинают определение ее с нахождения правой границы. Для этого вначале находят нижнюю границу легкого справа по среднеключичной линии находится на VI ребре,, пропустив V межреберье, правую границу относительной сердечной тупости определяют в IV межреберье справа. При этом палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой правой границе сердца, но перпендикулярно ребрам и межреберьям. Перкутируют тихой перкуссией от правой среднеключичной линии к грудине. Удары Отметка границы производится по краю пальца, обращенному к ясному звуку (т.е. по наружному). В норме эта граница находится в 4 межреберьи на 1 – 1,5 см, кнаружи от правого края грудины или по правому краю. Она образована правым предсердием. Перед определением левой границы относительной сердечной тупости находят верхушечный толчок. Если он находится в 5 межреберьи, то определение границы начинают с 5 межреберья, если в 6 межреберьи, то – с 6 межреберья. Палец ставят на 2 см кнаружи от верхушечного толчка и перкутируют по направлению к грудине. Здесь граница образована левым желудочком, находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. В 4 межреберьи граница образована так же левым желудочком и находится на 0,5-1см кнутри от границы, выявленной в V межреберье. В 3 межреберьи граница находится на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины. Она образована ушком левого предсердия. На этом уровне находится так называемая «талия сердца» - условная граница между сосудистым пучком и дугой левого желудочка слева. Для определения верхней границы относительной сердечной тупости проводят перкуссию сверху вниз по левой грудинной линии или отступив 1 см от левого края грудины. В норме она находится на 3-м ребре и образована ушком левого предсердия.
Установив границы относительной сердечной тупости, измеряют поперечный размер сердца. Нормальная конфигурация сердца характеризуется нормальными границами относительной сердечной тупости. При этом угол, образующийся между сосудистым пучком и левым желудочком на уровне III ребра (талия сердца) должен быть тупым и открытым кнаружи. В патологических условиях, сопровождающихся расширением различных отделов сердца, может выявляться митральная и аортальная конфигурации сердца. Митральная конфигурация образуется при митральных пороках сердца. Она характеризуется сглаженностью или даже выбуханием талии сердца (на уровне III ребра) за счет гипертрофии и дилятации левого предсердия и выбухания ствола легочной артерии (митральные пороки, хронические легочные заболевания с легочной гипертензией). Аортальная конфигурация формируется при всех состояниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка и его перегрузкой (аортальные пороки, артериальные гипертензии любого генеза). Признаками аортальной конфигурации являются: смещение границ относительной сердечной тупости влево в IV-V межреберьях за счет гипертрофии или дилатации левого желудочка, талия сердца на уровне III ребра подчеркнута и хорошо выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком приближается к прямому. Рентгенологически сердце напоминает форму «сапога» или «сидячей утки».
3 В каждой порции определяют показатели свободной соляной кислоты и общей кислотности. Для этого берут 5 мл желудочного сока, добавляют фенолфталеи н для определения общей кислотностии диметиламидоазобензол– для определения свободной соляной кислоты. Проводят титрование 0,1 Н раствором едкого натрия. Полученные цифры количества мл NaOH, пошедшего на титрование, умножают на 20. Результат выражают в титрационных единицах. При необходимости дополнительно проводят титрование ализаринсульфоновокислым натрием для определения показателей связанной соляной кислоты. Доля связанной HCl возрастает при раке желудка и выраженном воспалении в желудке.
В норме натощак (1-я порция) общая кислотность до 40 т.е., свободная HCl до 20 т.е. Базальная секреция: общая кислотность 40-60 т.е., свободная HCl – 20-40 т.е. При стимуляции по Н.И. Лепорскому (эти показатели применимы для всех энтеральных стимуляторов) общая кислотность 40-60 т.е., свободная HCl – 20-40 т.е. При субмаксимальной стимуляции гистамином - общая кислотность 80-100 т.е., свободная HCl – 60-85 т.е.
Показатели кислотности не дают полной характеристики кислотообразующей функции желудка. Поэтому необходимо рассчитывать показатель продукции соляной кислоты за один час – это называют дебит-часом соляной кислоты. Для расчета дебит-часа необходимо объем сока в мл в каждой из четырех порций соответствующей фазы секреции умножить на показатель содержания общей кислотности в данной порции (в титрационных единицах). Потом необходимо найти сумму этих 4-х цифр и результат разделить на 1000. Результат выражают в ммолях в час (мэкв). Норма для базальной секреции 1,5-5,5 ммоль в час, при стимуляции по Лепорскому - 1,5-6 ммоль в час, при субмаксимальной стимуляции гистамином 8-14 ммоль в час.
Так же анализируют наличие в желудочном соке молочной кислоты. Она в больших количествах появляется в желудочном соке при отсутствии соляной кислоты (ахлоргидрия), либо при раке желудка.
Микроскопическое исследование желудочного сока помогает в диагностике опухолей желудка В настоящее время более современным методом оценки кислотообразующей функции желудка считается рН-метрический метод. Для этого исследования применяют специальный рН-метрический зонд, который вводят в желудок или, при необходимости, в пищевод. Исследование можно проводить на протяжении 24 часов
Показатели внутрижелудочной рН-метрии
| рН базальной фазы секреции | рН стимулированной фазы секреции |
| 1,5 и ниже – гиперацидность 1,6-2 - нормоцидность 2,1 и выше – гипацидность 6,0 и выше – анацидность | 1,2 и ниже - гиперацидность 1,21-2 – нормоцидность 2,1-3 – умеренно выраженная гипацидность 3,1-5,0 - выраженная гипацидность 6,0 и выше - анацидность |
Билет№11
1. Жалобы больных с ССС заболеваниями: основные и дополнительные (общего характера). К основным относятся: одышка, боли в области проекции сердца, сердцебиение, ощущение «перебоев в работе сердца», кашель, отеки. При артериальной гипертензии беспокоят головные боли в затылке и теменной области, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами и дополнительные жалобы: слабость, быстрая утомляемость, потливость, расстройство сна. Все эти жалобы обусловлены развивающейся гипоксемией на фоне сердечной недостаточности.
2.Измерение размеров печени производится по М.Г. Курлову. Для этого определяют по срединно-ключичной линии верхнюю границу печени (первая точка Курлова), нижнюю (2 точка Курлова), затем верхнюю границу по передней срединной линии (третья точка Курлова). Место расположения этой границы определяется условно, по уровню расположения верхней границы по правой срединно-ключичной линии и нижнюю границу также по передней срединной линии (четвертая точка Курлова). Затем определяют нижнюю границу печени по левой реберной дуге (пятая точка Курлова) для чего палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне VІІІ-ІХ ребер и перкуссию производят по краю левой реберной дуги по направлению к точке верхней границы по передней срединной линии. Расстояние между первой и второй точками Курлова, обозначаемое как вертикальный размер печени по правой срединно-ключичной линии, в норме равно в среднем 9±1-2см. Расстояние между третьей и четвертой точками обозначается как вертикальный размер печени по передней серединной линии, который в норме составляет в среднем 8±1-2см. Расстояние между третьей и пятой точками обозначается как косой размер печени по Курлову, который в норме равен 7±1-2см.
