Не запальні (дистрофічні) гломерулопатії

Ліпоїдний нефроз (нефропатія з мінімальними змінами) відноситься до первинних гломерулярних захворювань і найчастіше розвивається у дітей (ідіопатичний нефротичний синдром у дітей) у віці до 8 років (80%) і рідко у дорослих і супроводжується нефротичним синдромом. Пік захворюваності лежить між 2 і 4 роками. Частіше хворіють хлопчики. Це захворювання також відоме під назвою ліпоїдний нефрит, оскільки при ньому часто в клітинах канальців виявляються жири, що є найбільш значущою мікроскопічною ознакою.

Етіологія і патогенез. Основною зміною при цій патології є зниження в базальній мембрані вмісту поліаніонів (в основному гепаран сульфату (протеоглікан)), що призводить до зниження негативного заряду в мембрані. В результаті слабшає фільтраційний бар'єр для аніонних молекул плазми, наприклад, альбуміну, який починає проникати крізь мембрану у великих кількостях. При цьому з усіх білків плазми втрачається в основному альбумін, тому для гломерулярної хвороби з мінімальними змінами характерна "селективна" протеїнурія. Злиття відростків епітеліальних клітин є неспецифічною відповіддю на підвищену фільтрацію білків.

Причина хімічних змін в мембрані невідома. У деяких хворих захворювання розвивається після респіраторних інфекцій і профілактичних щеплень. Імунологічна основа хвороби підтверджується наступними ознаками: 1) зв'язком захворювання з інфекціями, імунізацією і атиповими реакціями, такими як сінна лихоманка і екзема; 2) відмінною ефективністю терапії імуносупресивними ліками, наприклад, кортикостероїдами. Оскільки хвороба нерідко розвивається при лімфомі Ходжкіна, при якій виявляється порушення функції Т-лімфоцитів, деякі дослідники прийшли до думки, що ця патологія розвивається в результаті дії клітинних імунологічних реакцій.

Патологічна анатомія. При світловій мікроскопії ніяких змін не виявляється (звідси термін "мінімальні зміни"). При імунофлюоресценції також не виявляється відкладення імуноглобулінів і комплементу. Розвиток ліпоїдного нефрозу зв'язують з імунною дисфункцією, продукцією цитокіноподібних речовин, які вражають епітеліальні клітини, що проявляється протеїнурію. Ультраструктурні зміни виразно вказують на первинність ушкодження епітеліальних клітин. При електронній мікроскопії виявляється злиття відростків подоцитів. Ці зміни зникають під час ремісії.

Клінічні прояви. Хвороба з мінімальними змінами проявляється нефротичним синдромом. Протеїнурія в більшості випадків є "високо селективною" з втратою тільки низькомолекулярних аніонних білків. "Селективність" протеїнурії вимірюється співвідношенням вмісту трансферину (низькомолекулярний білок) і IgG (високомолекулярний білок) в сечі. При високо селективній протеїнурії це відношення велике, при не селективній протеїнурії воно дорівнює приблизно 1. Гематурія, гіпертензія і азотемія відсутні. Клінічно проявляється нефротичним синдромом, який добре лікується кортикостероїдами.

Прогноз у дітей сприятливий, у дорослих результат може бути несприятливим (розвиток нефросклерозу і ХПН).

 

Фокальний сегментарний гломерулосклероз характеризується склерозом деяких (не усіх) клубочків, а в уражених клубочках - залученням до процесу лише частини капілярних петель. Ця хвороба клінічно часто супроводжується нефротичним синдромом або важкою протеїнурією. Її можна розділити на 4 форми: ідіопатичний фокальний сегментарний гломерулосклероз; фокальний сегментарний гломерулосклероз, що нашаровується на інше первинне гломерулярне захворювання (наприклад, IgA-нефропатію, мембранозну нефропатію, синдром Альпорта); фокальний сегментарний гломерулосклероз, пов'язаний із зменшенням маси ниркової тканини, який зустрічається на пізніх стадіях інших захворювань нирок (таких як рефлюкс-нефропатія, аналгетична нефропатія і одностороння агенезія нирок); вторинний фокальний сегментарний гломерулосклероз, пов'язаний з іншими відомими захворюваннями або етіологічними чинниками (ВІЛ-інфекцією, вживанням героїну).

Ідіопатичний фокальний сегментарний гломерулосклероз зустрічається в 10 і 15 % випадків нефротичного синдрому відповідно у дітей і дорослих. Приблизно у 80 % хворих з такими ушкодженнями нирок розвивається нефротичний синдром, що відрізняється від такого у хворих з хворобою мінімальних змін у тих, що наслідують 5 ознак:

1) дуже часто зустрічається гематурія, зниження швидкості клубочкової фільтрації і гіпертензія;

2) частіше з'являється неселективна гематурія;

3) погана реакція на кортикостероїдну терапію;

4) у багатьох хворих в результаті розвивається хронічний гломерулонефрит і принаймні у 50% - термінальна ниркова недостатність приблизно через 10 років;

5) при імунофлюоресцентній мікроскопії виявляються IgM і СЗ-компонент комплемента в склерозованому сегменті.

Ліпоїдний нефроз. Зникнення ніжок відростків подоцитів.

 

Ідіопатичний фокальний сегментарний гломерулосклероз є самостійним захворюванням або фазою еволюції ліпоїдного нефрозу. Вважають, що характерні фокальні ушкодження подоцитів (їх відшарування від гломерулярної базальної мембрани) є завершальною стадією дифузних змін епітеліальних клітин, типових для ліпоїдного нефрозу. У зв'язку з цим в основі фокального сегментарного гломерулосклероза лежать ушкодження подоцитів. Гіаліноз і склероз розвиваються внаслідок відкладення білків плазми в зонах спадання капілярних петель з оголенням гломерулярної базальної мембрани, що різко посилює проникність гломерулярної базальної мембрани в цих ділянках, а також реакцію мезангіальних клітин на осадження білків і фібрину. Виникнення рецидиву протеїнурії у хворих з фокальним сегментарним гломерулосклерозом після пересадки нирки вже через 24 год. після трансплантації дозволяє думати про наявність якогось системного чинника. Має місце генетична схильність до фокального сегментарного гломерулосклерозу.

До основних патогенетичних механізмів розвитку фокального сегментарного гломерулосклероза, враховуючи можливість переходу частини випадків ліпоїдного нефрозу у фокальний сегментарний гломерулосклероз, нині відносять порушення клубочкової проникності, гіперфільтрацію, ліпідні порушення і гіпертрофію клубочків.

До патологічного процесу залучаються окремі клубочки (фокальні зміни), в них склерозуються деякі сегменти судинного пучка (сегментарні зміни), інші клубочки на перших етапах інтактні. Зміни усередині клубочка можуть виявлятися в різних його частинах, проте найчастіше в області, близько розташованій до входу і виходу артеріол з клубочка, а також в місці виходу з капсули клубочка проксимального канальця. Спочатку вражаються юкстагломерулярні клубочки, потім ушкодження стає більш генералізоване. У склерозованих сегментах спостерігаються колапс базальних мембран, збільшення мезангіального матриксу і накопичення гіалінових мас (гіаліноз), часто з ліпідними краплями.

Структурні зміни. Фокальний гломерулосклероз характеризується присутністю фокальних сегментарних склеротичних зон (рожевий гіаліновий матеріал) в периферичній частині клубочка. У склеротичних зонах часто виявляються крапельки жиру. Спочатку вражаються клубочки в юкстамедулярній зоні (глибоко в корі), тому при поверхневій біопсії нирки вони не потрапляють в зріз, внаслідок чого даним хворим помилково ставитися діагноз гломерулонефриту з мінімальними змінами (передбачається, що через цю помилку при біопсії більшістю випадків "стероїдно-резистентного" гломерулонефриту з мінімальними змінами є саме фокальний гломерулосклероз). При імунофлюоресцентних методах дослідження в уражених клубочках знаходять гранулярні відкладення IgM, С3, іноді IgA і фібриногену. При електронній мікроскопії визначається збільшення кількості мезангіального матриксу і спадання капілярів клубочка в зонах гломерулосклероза. Відростки епітеліальних клітин капсули Боумена зливаються між собою і зникають. У деяких місцях епітеліальний покрив зникає. Передбачається, що провідну роль в патогенезі грає ушкодження ендотеліальних клітин.

Фокальний сегментарний гломерулосклероз. Зона спадання капілярних петель і формування фокального склерозу.

 

При світловій мікроскопії клубочки виглядають нормальними на ранній стадії, але в них можна відмітити незначне збільшення зони мезангію і втрату тургору у ряді капілярних петель - перші ознаки їх спадання. При електронно-мікроскопічному дослідженні в несклерозованих ділянках спостерігається дифузне зникнення ніжок відростків, характерне для хвороби з мінімальними змінами. Проте, окрім цього, відбувається виражене фокальне відшарування епітеліальних клітин з оголенням належної гломерулярної базальної мембрани. З'являються ніжні синехії (адгезія) між периферичними капілярними петлями клубочка і капсулою клубочка, частини капілярних петель, що виникають в результаті охоплення (покриття), позбавлених подоцитів, поруч розташованими парієнтальними клітинами капсули клубочка. При імунофлюоресцентній мікроскопії в гіалинових масах склерозованих ділянок виявляють IgM і СЗ-компонент комплементу. Окрім фокального склерозу, часто зустрічається виражене потовщення аферентних артеріол за рахунок відкладення гіаліну, а також виявляються повністю склерозовані клубочки (глобальний склероз). У міру прогресування захворювання до патологічного процесу залучається усе більша кількість клубочків, а склероз зачіпає кожен клубочок, збільшується мезангіальний матрикс. З часом усе це призводить до тотального склерозу клубочків, вираженої атрофії канальців і інтерстиціального фіброзу. У рамках класичного фокального сегментарного гломерулосклероза нині, спираючись на дані клініко-морфологічних досліджень, виділяють ряд гістологічних варіантів: клітинний варіант з вираженою проліферацією клітин ниркового клубочка; кінцевий варіант ушкоджень, що розвиваються в зоні виходу проксимального канальця; колабуючу гломерулопатію з вираженими ознаками колапсу ниркових клубочків і швидким розвитком хронічної ниркової недостатності.

Клінічні прояви. При фокальному гломерулосклерозі прояви можуть варіювати від асимптоматичної протеїнурії до нефротичного синдрому. Протеїнурія є неселективною. Прогноз поганий, хвороба повільно прогресує з розвитком хронічної ниркової недостатності протягом 10 років. Лікування кортикостероїдами неефективне. У деяких хворих подібне захворювання розвивається в пересадженій нирці.

Мембранозна нефропатія. (Мембранозний гломерулонефрит). На базальній мембрані відкладаються депозити, імунні комплекси, антигени. В результаті відбувається мукоїдне і фібриноїдне набухання базальної мембрани і потоншання її стінки в 2-3 рази (вона стає помітна в світловий мікроскоп), мезангій не реагує. В результаті її потовщення звужується просвіт капілярів, виникає спазм vas аfferens і ішемія клубочків. Це призводить до зменшення потрапляння крові до канальців нефрону, а в їх інтимі, в результаті ішемії з’являється зерниста і жирова дистрофія. Таким чином, макроскопічно нирка збільшена, щільна, кірковий шар широкий, мозковий шар рожевий або синюшний (оскільки кров скидається по юкстамедулярному шунту).