Отогенный менингит. Клиника. Диагностика. Методы

Лечения

Гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки возникает в результате распространения инфекции в субарахноидальиое пространство из полостей среднего и внутреннего уха или является следствием других внутричерепных осложнений. Пути распространения инфекции контактный и лабиринтоген-ный.

Клиника отогенного менингита складывается из общих симптомов инфекционного заболевания, менингиальных и в ряде случаев очаговых симптомов.

Общие симптомы - общее состояние больного, как правило, тяжелое. Температура достигает 38-40°С, с суточными колебаниями в пределах одного градуса. Обычно наблюдается тахикардия, соответствующая температуре. Дыхание учащено, ритмичное, кожные покровы бледные. Менингиальные симптомы:

Головная боль становится диффузной, очень интенсивной, распирающей. Она часто сопровождается тошнотой и рвотой. Рвота не связана с приемом пиши, возникает чаще при усилении головной боли.

Определяется ригидность затылочных мышц и симптом Кериига (боль и сгибание ноги в коленном суставе при попытке разогнуть ее), а также верхний и нижний симптом Брудзинского, скуловой симптом Бехтере-ва.

Отмечается изменение сознания: вялость, заторможенность, оглушенность. Может наступать затемнение сознания вплоть до сопора.

Очаговые симптомы. Различают симптомы поражения вещества мозга и черепных нервов. Черепные нервы вовлекаются в процесс при базальной локализации менингита. Диагностика.

При наличии характерных мснингиальных симптомов и картины спинномозговой жидкости диагноз несложен. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезным менингитом, цереброспинальным менингитом.

Лечение включает хирургическую санацию очага и антимикробную терапию. Производится расширенная санирующая операция уха, которая, кроме обычного объема хирургического вмешательства включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отростка и сигмовидного синуса.

Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная терапия. Вводят до 3000000 ЕД пенициллина в сутки внутримышечно. Также возможно внутривенное и интракаротидное введение, а также введение в спинномозговое пространство. Пенициллин сочетают с линкомицином, це-фалоспоринами.

Патогенетическое лечение: дегидратация (внутривенное введение 2-4 мл лазикса в сутки, 30-60 г маннитола в сутки в 300 мл физиологического раствора струйно внутривенно)

Дезинтоксикация (питье в виде соков, внутривенно вводят гемодез, ре-ополиглюкин, раствор Рингер-Локка; витамины В] и В₆, С; внутривенно также вводят уротропин, снижающий проницаемость гематоэнцефалическо-го барьера.

При необходимости вводят сердечные гликозиды, тонизирующие средства, аналептики.

Ответы на экзаменационные вопросы

10. Отогенный абсцесс мозга и мозжечка. Клиника, диагностика и принципы лечения.

Большинство абсцессов мозга располагается в белом веществе височной дуги большого мозга или в мозжечке, т.е. по соседству с пораженной височной костью. Значительно реже встречаются абсцессы в теменной, затылочной, лобной доле; на противоположной стороне (контрлатеральные абсцессы).

Клиника

Течение абсцесса мозга делится на 4 стадии:

1. Начальная (1-2 недели) сопровождается легкой головной болью, температурой до 37,5°С, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием.

2. Латентная. Бедна симптомами. Отмечается вялость больного, отсутствие аппетита, периодическая головная боль.

3. Явная. Ее проявления складываются из следующих групп симптомов:

• общие симптомы инфекционного заболевания: общее состояние средней тяжести. Больной вял, сонлив. Кожные покровы бледные, выражение лица страдальческое. Аппетит снижен, язык обложен. Для неосложненных абсцессов мозга характерна нормальная или субфебрильная температура. Пульс редкий (до 50 в минуту), ритмичный, напряженный.

• общемозговые симптомы: головная боль может быть приступообразной и постоянной, диффузной и локализованной, разного характера и интенсивности. Головная боль может сочетаться с тошнотой и рвотой. Наблюдается (особенно при абсцессах мозжечка) вынужденное положение головы с наклоном набок.

• менингиальные симптомы: они особенно выражены до инкапсуляции абсцесса. Наличие менингиального симптома является показанием к люмбальной пункции.

• Очаговые симптомы:

a) абсцесса височной доли - афазия (амнестическая и сенсорная), гемианонсия (чаще верхнеквадрантная) и эпилептиформный синдром.

b) абсцесса мозжечка - нарушения координации (промахивание при пальценосовой пробе, элементы гиперметрии), адиадохокинез; нарушение мышечного тонуса и появление нистагма.

4. Терминальная. Появляются грубые нарушения со стороны сердечнососудистой системы, обусловленные как обшей интоксикацией, так и явлениями отека мозга и параличом сосудистого центра.

Диагностика: при неосложненлом (менингитом или сепсисом) абсцессе предположительный диагноз вполне обоснован общим тяжелым состоянием больного при наличии гнойного процесса в ухе или субфебрилъной температуре, резкой головной болью, орадикардией. При наличии очаговых симптомов диагноз не вызывает особых затруднений.

При скрытом течении абсцесса применяют вспомогательные методы диагностики: компьютерную томографию, эхоэнцефалографито (М-эхо), пнев-

моэнцефалографию.

Лечение - хирургическое. Оно включает расширенную санирующую операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производится обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области траутмановского треугольника

на экзаменационные вопросы

• при некротическом, а иногда и при гнойном диффузном лаби-

ринтите, если консервативная терапия и радикальная операция неэффективны, показано частичное или полное вскрытие лабиринта. При вести-булотомии удаляют перепончатый лабиринт. Лабиринтэктомия предусматривает вскрытие всех трех отделов внутреннего уха - преддверия, полукружных каналов и улитки.

• при наличии внутричерепных осложнений, вызванных лаби-ринтитом, всегда безотлагательно проводится хирургическое вмешательство с целью санации очага воспаления в среднем ухе.