Диагностика бронхиальной обструкции и уровни контроля

Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. ОФВ1 и ФЖЕЛ измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе. Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1 ≥12% и ≥200 мл по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. Однако у большинства больных БА (особенно получающих соответствующее лечение) обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследовании, поэтому чувствительность этого исследования достаточно низкая. Рекомендовано проводить повторные исследования на разных визитах. Результаты спирометрии зависят от усилия пациента. Поэтому пациентов необходимо тщательно проинструктировать о выполнении форсированного выдоха, провести дыхательный маневр трижды и зафиксировать лучший из полученных результатов.

Снижение ОФВ1 может быть следствием различных заболеваний легких, поэтому для оценки бронхиальной обструкции важно определять отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. В норме отношение ОФВ1/ФЖЕЛ >0,75–0,80. Снижение этого отношения ниже указанных значений позволяет заподозрить бронхиальную обструкцию. Для молодых (возраст <20 лет) и пожилых (возраст >70 лет) пациентов характерен большой разброс нормальных показателей,

Пиковая скорость выдоха измеряется с помощью пикфлоуметра. Современные пикфлоуметры портативные, используются для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях. Предпочтительно сравнивать результаты пикфлоуметрии у конкретного пациента с его собственными лучшими показателями. Лучший показатель обычно регистрируют в период отсутствия симптомов и/или максимального объема терапии. Этот показатель используется в качестве эталона при оценке результатов изменения терапии. Результаты пикфлоуметрии зависят от усилия выдоха пациента, поэтому следует тщательно инструктировать пациента. Чаще всего ПСВ измеряют утром до приема препаратов. Вечером ПСВ измеряют перед сном. Суточную вариабельность ПСВ определяют как разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня,

Следует сказать, что российские врачи в клинической практике до сих пор широко применяются такие понятия, как ремиссия, неполная ремиссия, обострение. Даже тяжелая БА может быть в состоянии ремиссии, однако тяжелой она остается до тех пор, пока пациент получает лечение соответственно данной стадии заболевания. Возможно, понятие «контроль бронхиальной астмы» является более удачным. В то же время, учитывая различные медико-социальные особенности, характерные для нашей страны, мы не можем отказаться от понятия степени тяжести заболевания, поэтому в отечественных клинических рекомендациях непременно будут отражаться оба подхода к оценке стадийности болезни.

Уровни контроля над бронхиальной астмой.

Возможно несколько определений контроля над БА. Вообще термин «контроль» может обозначать предотвращение заболевания или даже полное излечение. Однако при БА эти цели пока недостижимы, и «контроль» означает устранение проявлений заболевания, хотя это должно относиться и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания. Однако, учитывая малодоступность таких исследований, как эндобронхиальная биопсия, определение количества эозинофилов в мокроте или уровня окиси азота в выдыхаемом воздухе, рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями БА. Полный контроль над БА обычно достигается с помощью терапии, с учетом безопасности лечения, риска развития побочных эффектов лекарственных средств.

Для оценки контроля над БА рассматриваются: Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test, ACT), Вопросник по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire, ACQ) (http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm), Вопросник для оценки эффективности терапии астмы (Asthma Therapy Assessment Questionnaire, ATAQ) (http://www.ataqinstrument.com), и др. Эти вопросники предложены для применения в клинических исследованиях и реальной практике. Некоторые из них подходят для использования пациентами с целью самооценки. Это позволяют улучшить оценку контроля над БА, так как их результаты воспроизводимы, изменения можно представить в виде графика в зависимости от времени. Кроме того, они обеспечивают улучшение взаимопонимания между пациентом и врачом.

Ключевые положение GINA, 2007г.

· Целью лечения БА является достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием с помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом. Эта цель может быть достигнута у большинства пациентов.

· Улучшению контроля над БА, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания способствуют планы лечения БА, включающие самостоятельную оценку симптомов или ПСВ при лечении обострений, улучшают исходы лечения БА. График ПСВ (при условии постоянства его формата) служит более простым инструментом для оценки эффективности терапии, чем дневник пикфлоуметрии.

· Если контроль над БА поддерживается в течение 3 мес. и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии.

· Выявление факторов окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующих появление симптомов БА. Для этого используется измерение ПЭП пациентом ежедневно или несколько раз в день в течение периода предполагаемого воздействия факторов риска дома или на рабочем месте, при физических упражнениях или других видах деятельности, а также в периоды отсутствия воздействия факторов риска.

· Постоянное мониторирование необходимо для поддержания контроля над заболеванием и выявления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов с целью минимизации затрат и максимизации безопасности.