Значимой эффективностью воздействия на никотинзависимость обладают только два метода – никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. В Руководстве по лечению табачной зависимости содержится три программы:
- длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;
- короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения;
- программа снижения интенсивности курения.
Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить. Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 месяца отказа от курения, и приема пациентом никотинсодержащих препаратов (НСП). Длительность приема препаратов является индивидуальной и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.
Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы – от 1 до 3 месяцев.
Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 месяцев – в 2–3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. Отличие заключается в том, что полного отказа от курения не достигается.
Короткие курсы лечения табачной зависимости являются эффективными (уровень доказательности А). Даже 3-минутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и этот минимум должен быть проработан с каждым курильщиком на каждом визите. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.
Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения. Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение месяца интенсивность курения удается в среднем снизить в 1,5–2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму, что, несомненно, является положительным результатом лечения. В данной программе также пользуются беседы врача и стратегия поведения пациента.
Таким образом, общими принципами для всех трех программ являются беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение ХОБЛ и профилактика ее обострения. Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, чтобы помочь пациенту бросить курить. Перед применением фармакотерапии нужно специальное решение в том случае, если человек выкуривает менее 10 сигарет в день, при лечении беременных, подростков и людей с противопоказаниями (нестабильная стенокардия, пептическая язва, недавний инфаркт миокарда, непереносимость НСП). Необходимы первичные профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте.
Не менее важным является вторичная профилактика – эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ в группах риска. Необходимо контролировать и учитывать ндивидуальные особенности, анамнез, влияние промышленных и домашних полютантов. Больные ХОБЛ и пациенты из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании отопления жилых помещений твердого топлива необходима адекватная вентиляция.
ИКГС при ХОБЛ
Лечение ХОБЛ в зависимости от степени тяжести
1. Легкая степень тяжести
ипратропиум 2-4 вд 4 раза или ББДА по требованию или 2 вдоха ч/з 4-6 ч
2. Средняя
ипратропиум 2-4 вдоха 4 раза + ББДА 2 вдоха ч/з 4-6 ч (беродуал, комбивент) или тиотропиум (Спирива) 18 мкг/в 1 вдохе 1-2 вдоха 1раз/сутки или ДДБА 1-2 вдоха ч/з 12 ч.
Тяжелая степень
ипратропиум + ББДА + Teo-SR (при отсутствии противопоказаний)
или ипратропиум + ДДБА;
или Спирива + ББДА;
Модификация способов доставки препаратов.
При отсутствии эффекта в течение 1 мес. (нет прироста ОФВ1 на 10% и более) Назначение ИГКС при условии (+) пробного курса.
Пробный тест ИКГС.
- Безопасный (дорогой) – прием ИГКС в средних, высоких дозах 3 мес.
- Опасный (дешевый) – СГКС 0,4-0,6 мг/кг/сут per os 3-4 нед.
Оценка - прирост ОФВ1 от исходного > 10-12% - положительный тест
При переводе с СГКС на ИГКС должен быть перекрест в 1 неделю.
Оксигенотерапия – единственный способ снизить летальность
Длительная не м. 15 ч/сут – 3-4 стадия до уровня рО2 > 60, Sat О2 ≥ 90
Постоянная кислородотерапия:
1. при рО2 < 55 мм рт ст и/или Sat О2 < 88% в покое;
2. при рО2 = 56-59 мм рт ст и/или Sat О2 = 88% при ХЛС и/или эритроцитозе.
«Ситуационная» кислородотерапия:
При рО2 < 55 мм рт ст и/или Sat О2 < 88% при нагрузке или во время сна
Используются концентраторы кислорода (носят на себе, с маской, О2 – из воздуха) или газификаторы (носят баллончик с О2).
Хирургическое лечение: буллэктомия (булла – эмфизематозный участок легкого диаметром 1 см); трансплантация легкого или сердечно-легочного комплекса.
