Общие принципы лечения больных генерализованными формами МИ

Ø Лечебная тактика определяется вариантом МИ (гнойный менингит, менингококцемия, смешанная форма), тяжестью, наличием и степенью выраженности ИТШ, молниеносным характером развития, выраженностью тех или иных синдромов. Учитывается также возраст больного, наличие сопутствующих, фоновых и предшествующих заболеваний.

Ø Лечение больных МИ проводится в инфекционном отделении. Генерализованные формы МИ, протекающие с ИТШ, тяжелые варианты менингита, менингоэнцефалита, осложненные отеком и набуханием головного мозга, больные в состоянии комы, с выраженным судорожным синдромом, стволовыми нарушениями должны лечиться в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Ø Основой лечения МИ является этиопатогенетическая терапия. На первом (догоспитальном) этапе лечения ИТШ основные мероприятия направлены на нормализацию гемодинамики, улучшение микроциркуляции, купирование метаболического ацидоза и гипоксии. Восстановление гемодинамики достигается введением глюкокортикостероидов (ГКС) внутривенно. Высокие дозы гормонов обладают противошоковым эффектом, нормализуя уровень кортизола в крови, воздействуя на кровеносные сосуды, способствуют нормализации артериального давления, модулируют клеточно-молекулярные реакции. При сравнительном изучении влияния преднизолона, гидрокортизона и дексаметазона выявлено, что наиболее эффективным гемодинамическим действием обладает гидрокортизон, эффект от его введения наступает уже через 15-20 мин. Особенно эффективно сочетанное введение водорастворимой формы гидрокортизона с преднизолоном. При этом необходимо помнить, что для проведения противошоковой терапии при МИ противопоказано использование гидрокортизона-суспензии, предназначенного для внутрисуставного введении. Дозы гормональных препаратов зависят от степени ИТШ. Введение проводится внутривенно струйно, медленно, при недостаточном эффекте введение гормонов следует повторить в той же или половинной дозе с интервалом 30-40 мин

Ø В качестве этиотропной терапии в настоящее время в основном используются левомицетина сукцинат натрия, цефтриаксон и пенициллин.

Ø Начинать лечение необходимо с левомицетина сукцината натрия, так как, обладая бактериостатическим действием на возбудителя, он не усиливает проявления эндотоксинового шока. Назначается левомицетин по 100 мг/кг в сутки, вводится внутривенно в 4 приема. Через 1-2 дня левомицетин заменяется на цефтриаксон (100-120 мг/кг в сутки), который вводится внутривенно в 2 приема, затем внутримышечно. При отсутствии цефтриаксона назначается пенициллин в дозе 300-400 тыс/кг, препарат должен вводиться каждые 4 часа внутримышечно, не уменьшая дозы и кратности инъекций. Курс лечения антибиотиками составляет не менее 7 дней при менингококцемии и не менее 10 дней при гнойном менингите и комбинированных вариантах МИ.

Ø По вопросу о введении антибиотика на догоспитальном этапе единого мнения нет. Большинство клиницистов (Г.Ф Учайкин с соавт., 2002г., Н.В. Скрипченко с соавт., 2003, 2005, 2006г.г.; И.Я Извекова, В.П. Арбекова, 2005г.; Ф.С. Харламова, 2008г.) считают, что первоначально следует начать проведение противошоковой терапии, а затем уже на госпитальном этапе ввести антибиотик. Напротив, В. А. Малов с соавт., 2004г. утверждают, что антибиотикотерапия не может быть отсрочена и должна начинаться на догоспитальном этапе. Мы полагаем, что этот вопрос должен решаться индивидуально. Начинать неотложную помощь на догоспитальном этапе следует с противошоковой терапии, а затем при положительной динамике через 30 минут ввести внутривенно левомицетина сукцинат натрия в разовой дозировке 25 мг/кг массы тела. Если на догоспитальном этапе антибиотик не введен, а время транспортировки больного занимает более часа, то левомицетин сукцинат необходимо вводить на этапе транспортировки на фоне инфузионной противошоковой терапии. В отдельных случаях, когда врач догоспитального этапа не может обеспечить больному корректную противошоковую терапию, при возможности быстрой госпитализации в стационар (в течение 30 минут) от введения антибиотика следует воздержаться до момента госпитализации в ОРИТ, где антибиотик будет введен.

Ø Патогенетическая терапия МИ должна быть направлена на устранение шока, дезинтоксикацию, борьбу с ДВС-синдромом, устранение полиорганной недостаточности, на коррекцию метаболических нарушений, нормализацию водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Ø Больным с генерализованными формами МИ должен быть создан оптимальный режим, уход и питание. При наличии на коже небольших поверхностных геморрагических элементов уход за кожей складывается из общих гигиенических мероприятий: умывание, обтирание. Но при образовании массивных некрозов уход за кожей должен быть особенно тщательным, из-за возможности инфицирования. При отторжении некрозов поверхность ран можно обрабатывать маслом облепихи или шиповника, солкосериловой мазью, мазью Вишневского. Слизистые оболочки полости рта регулярно обрабатываются 2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. Губы смазываются вазелином или глицерином, при наличии трещин - маслом облепихи или шиповника. Питание должно быть полноценным, легкоусвояемым, калорийным, богатым витаминами. При генерализованных формах МИ до выведения из шока больной полностью находится на парентеральном питании. Назначаются белковые гидролизаты или растворы смесей кристаллических аминокислот (10% аминон, альвезин), в качестве источника углеводов используется 10% раствор глюкозы. В последующем у детей первого года жизни при отсутствии или недостаточности грудного молока подключаются лечебные смеси на основе гидролизатов молочного белка с высокой степенью гидролиза, жировой состав которых представлен среднецепочечными триглицеридами, углеводный состав предусматривает отсутствие лактозы и сахарозы и включает, как правило, модифицированные крахмалы, декстринмальтозу, что облегчает всасывание, снижает осмотическую нагрузку в просвете кишечника («Альфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», «Фрисопен»).

Ø Дети, перенесшие МИ и получившие массивную медикаментозную терапию, нуждаются в реабилитации, как в остром, так и в более позднем периоде болезни.