Воздушно-капельный механизм передачи при МИ и широко распространенное среди населения назофарингеальное носительство менингококка (4-8%) сдерживают эффективность проведения противоэпидемических мероприятий в отношении источника инфекции и возбудителя заболевания. Радикальной мерой, препятствующей распространению заболевания, является специфическая вакцинопрофилактика.
Менингококковые полисахаридные группоспецифические вакцины применяют в очагах МИ как в период эпидемического подъема, так и в межэпидемический период (экстренная профилактика) с целью предотвращения вторичных заболеваний.
Порядок проведения профилактических прививок против МИ, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок определяют органы, осуществляющие санитарно-эпидемиологический надзор.
Для профилактики МИ используются отечественные вакцины:
· Вакцина менингококковая группы А полисахаридная сухая (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ);
· Вакцина менингококковая групп А+С полисахаридная сухая.
В Российской Федерации также зарегистрированы:
· Вакцина менингококковая А+С (менинго А+С) (производства фирмы «Санофи Пастер», Франция);
· Менцевакс ACWY – полисахаридная вакцина (фирмы «ГлаксоСмитКляйн, Бельгия).
Профилактические прививки против МИ включены в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Профилактическую вакцинацию начинают при угрозе развития эпидемиологического подъема: выявлении очевидных признаков эпидемиологического неблагополучия, увеличении заболеваемости городских жителей в два раза по сравнению с предыдущим годом или при резком подъеме заболеваемости свыше 20,0 на 100000.
Прививкам подлежат:
- дети от 1,5 до 8 лет включительно;
- учащиеся первых курсов средних и высших учебных заведений, а также лица, прибывшие из разных территорий Российской Федерации, стран ближнего и дальнего зарубежья и объединенные совместным проживанием в общежитиях (желательно в период формирования коллективов);
- дети, принимаемые в детские дома, учащиеся первых классов школ-интернатов;
- при резком подъеме заболеваемости (свыше 20 на 100000 населения) проводится массовая вакцинация всего населения с охватом не менее 85%.
С целью экстренной профилактики (для предотвращения вторичных заболеваний) прививки в очаге МИ проводятся не ранее, чем через 3 дня после окончания химиопрофилактических мероприятий. Применяют тот вакцинный препарат, специфическая серогрупповая характеристика которого совпадает с серогруппой выделенных от больного менингококков. При отрицательном результате микробиологического исследования материала от больного выбор группоспецифического вакцинного препарата проводят по приоритетной значимости циркулирующих на территории серогрупп менингококков. Вакцинации подлежат:
- лица, находившиеся в контакте с больным в детском учреждении, школьном классе, семье, квартире, спальном помещении общежития и имевшие дружеские контакты;
- лица, вновь поступающие в коллектив – очаг инфекции (вакцина вводится за неделю до поступления);
- учащиеся первых курсов средних и высших учебных заведений при возникновении заболеваний генерализованными формами МИ на 1 курсе или на старших курсах;
- учащиеся старших курсов, общавшиеся с больными в группе или комнате общежития;
- проживающие в сельской местности дети, школьники, учащиеся СПТУ, а также все лица, находившиеся в любом общении с больным в населенном пункте, где в течение последних 3 лет не регистрировались заболевания.
Иммунизация осуществляется в соответствии с наставлением по применению полисахаридной менингококковой вакцины с обязательным медицинским осмотром.
Повторная вакцинация одним и тем же лицам проводится не чаще одного раза в 3 года.
В иммунизированных коллективах карантин не устанавливается, бактериологическое обследование и иммуноглобулинопрофилактика контактных старше 1 года не проводится.
Поскольку все менингококковые вакцины полисахаридные, в том числе и отечественные, их рекомендуется применять у детей старше 18 мес. Более раннее введение вакцины хотя и возможно, но существует риск не получить достаточного иммунного ответа. Детям до 1,5 лет с целью экстренной профилактики МИ проводят химиопрофилактические мероприятия с использованием одного из антибактериальных препаратов перечисленных ранее.
Отечественные вакцины рекомендуют применять детям 18 мес – 8 лет по 0,25 мл (по 0,25 мкг каждого из полисахаридов), детям старше 8 лет и взрослым – по 0,5 мл (по 50 мкг каждого из полисахаридов). Вакцину вводят подкожно или внутримышечно однократно в верхнюю треть бедра.
Вакцинация менинго А+С («Санофи Пастер») проводится однократно с 18 мес жизни, повторная – по показаниям через 3-5 лет. Ее можно применять одновременно с вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, краснухи.
Вакцина менцевакс АCWY(«ГлаксоСМТКляйн») применяется у детей старше 2 лет подкожно.
В ответ на введение менингококковых вакцин формируется типоспецифический иммунитет. При использовании вакцины, содержащей капсульный полисахарид менингококков только группы А, нельзя рассчитывать на профилактический эффект против других серогрупп менингококков (C, B, Y и др.). Эти обстоятельства существенно ограничивают использование менингококковых вакцин. Однако существуют данные, указывающие на то, что при использовании моногрупповых вакцин все же создается и групповой иммунитет, хотя и не столь напряженный. Уровень такого иммунитета не может обеспечить защиту от развития заболевания, но в большинстве случаев предупреждает развитие генерализованных форм болезни. С учетом этих данных можно рекомендовать широкую вакцинацию менингококковыми вакцинами в регионах с высоким уровнем заболеваемости, то есть по эпидемиологическим показаниям. Для России может оказаться весьма перспективной квадривалентная менингококковая вакцина производства США против менин6гококков групп А, С, Y и W 135, но она пока не прошла регистрацию.
После введения 1 дозы менингококковой вакцины иммунитет развивается в течение 10-14 дней у 80% вакцинированных, а при двукратной вакцинации – у 95%. Продолжительность иммунитета точно не установлена, но известно, что он сохраняется не менее 2 лет, а у взрослых – до 10 лет.
Тестовые задания
1. Какой диагноз наиболее вероятен, если врач обнаружил тяжелое состояние ребенка, высокую температуру, гиперестезию, геморрагическую сыпь на коже:
а) грипп с геморрагическим синдромом
б) менингококковая инфекция
в) токсическая скарлатина
2. Менингококковую инфекцию вызывают:
а) Грамм «+» кокки
б) Грамм «-» палочки
в) Грамм «-» кокки
3. Источником инфекции являются:
а) только человек
б) животные
в) человек и животные
4. Характерная сезонность для менингококковой инфекции:
а) зимне-весенняя
б) летне-осенняя
в) зимняя
г) не характерна
5. Основной путь передачи инфекции:
а) алиментарный
б) воздушно-капельный
в) водный
6. Без какого симптома невозможно заподозрить менингококцемию:
а) гипертермия
б) повторная рвота
в) геморрагическая сыпь
7. Указать локализованную форму менингококковой инфекции:
а) менингококцемия
б) менингит
в) назофарингит
8. Какой из перечисленных симптомов не характерен для менингококцемии:
а) геморрагическая сыпь
б) высокая температура
в) лакунарный тонзиллит
9. Какой серотип менингококка является эпидемическим штаммом:
а) серотип А
б) серотип В
в) серотип С
10. Какой антибиотик следует назначить на догоспитальном этапе при менингококцемии:
а) пенициллин
б) ампициллин
в) левомицетина сукцинат
11. Указать, какая сыпь патогномонична для менингококцемии:
а) везикулярная
б) геморрагически-некротическая
в) мелкоточечная
12. Укажите, какой симптом не характерен для менингококкового назофарингита:
а) обильное отделяемое из носа
б) першение в горле
в) субфебрильная температура
13. В очаге менингококковой инфекции проводят все мероприятия, за исключением:
а) карантин на контактных на 10 дней
б) однократное бак. обследование на менингококк
в) трехкратное бак. обследование на менингококк
14. Степень ИТШ при менингококцемии определяется следующими симптомами, кроме:
а) нарушение сознания
б) частота стула
в) гемодинамические нарушения
г) характер и обилие сыпи
15. Укажите признак не характерный для ИТШ II степени при менингококковой инфекции:
а) раннее появление геморрагической сыпи
б) олигурия
в) повышение АД на 30 мм.рт.ст.
16. Какой антибиотик следует применить при менингококцемии с ИТШ:
а) ампициллин
б) левомицетина сукцинат
в) цефтриаксон
17. Укажите симптом не характерный для ИТШ I степени:
а) анурия
б) умеренная тахикардия
в) снижение АД на 10 – 20 мм.рт.ст.
18. Какой характер ликвора характерен для менингококкового менингита:
а) мутный, нейтрофильный цитоз
б) прозрачный, лимфоцитарный цитоз
в) прозрачный, цитоз 5 клеток
19. Ребенку 5 лет, заболел остро, температура 39,8о, сильная головная боль, повторная рвота. Выраженная бледность кожных покровов, определяются все менингеальные знаки. Предполагаемый диагноз:
а) энтеровирусный менингит
б) менингококковый менингит
в) туберкулезный менингит
20. Для менингококкового менингита не характерен симптом:
а) высокая температура
б) повторная рвота
в) головная боль
г) выраженные менингеальные знаки
д) диссоциация менингеальных знаков
21. Какой антибиотик применяется для лечения менингококкового менингита:
а) оксациллин
б) гентамицин
в) пенициллин, цефалоспорины III поколения
г) ампициллин
22. Методы вспомогательной диагностики менингококковой инфекции следующие, за исключением:
а) бактериологический
б) компьютерная томография
в) серологический
23. Назовите сроки постельного режима при менингококковом менингите:
а) 7 дней
б) 14 дней
в) через 3 дня после нормализации температуры
24. Типичным для менингококкового менингита является поражение:
а) эпендимы желудочков
б) твердой мозговой оболочки
в) мягкой мозговой оболочки
г) вещества мозга
25. В периферической крови при менингококковой инфекции характерны изменения:
а) лейкоцитоз, нейтрофилез
б) лейкопения, лимфоцитоз
в) лейкопения, моноцитоз
26. Назовите дозу пенициллина при гнойном менингите:
а) 50 тыс. на кг/массы
б) 300-400 тыс. на кг/массы
в) 100 тыс. на кг/массы
27. Для бактериологической диагностики менингококковой инфекции используют все, кроме:
а) мазок из носоглотки
б) посев крови
в) посев ликвора
г) посев кала
28. При менингококцемии в ликворе высокий нейтрофильный цитоз:
а) верно
б) не верно
29. Рвота при менингококковом менингите возникает:
а) после приема пищи
б) по утрам
в) не связана с приемом пищи
30. Отменить антибиотик при менингококковом менингите можно при цитозе в ликворе:
а) 1000 клеток в 1 мкл
б) 100 клеток в 1 мкл
в) возрастная норма
Эталоны ответов к тестовым заданиям:
- Б 25. А
- В 26. Б
- А 27. Г
- А 28. Б
- Б 29. В
- В 30. В
- В
- В
- А
- В
- Б
- А
- В
- Б
- В
- Б
- А
- А
- Б
- Д
- В
- Б
- Б
- В
Ситуационные задачи
Задача №1
Диана 8 мес. (масса – 7, 5 кг), заболела остро 10 октября в 12 часов с подъема температуры до 39,9°, беспокойства. Мама давала жаропонижающие средства, но температура сохранялась, поэтому в 15 часов была вызвана скорая помощь. Врач скорой помощи при осмотре выявил заложенность носа и гиперемию слизистой зева, поставил диагноз «ОРВИ». Была сделана литическая смесь (анальгин+папаверин) внутримышечно, даны рекомендации по лечению ОРВИ. Ребенок был оставлен дома. К 20 часам состояние ребенка ухудшилось: стал вялым, бледным, была 3 раза рвота, но температура снизилась до 36,7°. Повторно была вызвана скорая помощь. Врач обнаружил на бедре у ребенка элемент, напоминающий ссадину, болезненность при пальпации живота. Был заподозрен диагноз «Кишечная инфекция, гастритическая форма». Было решено госпитализировать ребенка в кишечное отделение КГБ №20, из-за автомобильных пробок на дорогах транспортировка заняла около 1 часа. При доставке в стационар была обнаружена геморрагическая и некротическая сыпь на коже, бледность и акроцианоз конечностей, их похолодание, артериальное давление 60/30 мм.рт.ст, ребенок не мочится, сознание сопорозное. Срочно вызвана бригада реанимации.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Окажите неотложную медицинскую помощь больному.
3. Распишите план обследования больного.
4. Какие методы позволят расшифровать этиологию заболевания?
5. Распишите лечение больного в стационаре.
Задача №2
Саша 5 лет, заболел остро: днем повысилась температура до 39°, была 2-кратная рвота, жаловался на сильную головную боль. Мама давала жаропонижающие средства, но температура сохранялась. В 24 часа у ребенка на фоне температуры 39,5° появились клонические судороги, заторможенность. Вызвана скорая помощь. Врач при осмотре обнаружил бледность кожных покровов, пульс – 78 в минуту, артериальное давление 100/60 мм.рт.ст., сопорозное сознание, ригидность затылочных мышц на 4 см., симптом Кернига под углом 120° с обеих сторон, положительные симптомы верхнего и нижнего Брудзинского. Со стороны других органов без особенностей.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Окажите догоспитальную медицинскую помощь.
3.Если решите госпитализировать ребенка, распишите необходимое обследование.
4. Распишите подробно этиотропное лечение.
5. Укажите показания для выписки больного из стационара.
Задача №3
Руслан 6 мес. заболел остро ночью (02 часа 16 сентября) с подъема температуры до 39,5°. Была вызвана скорая помощь. Диагностирована ОРВИ. Сделаны внутримышечно жаропонижающие средства (анальгин, папаверин и супрастин). Ребенок оставлен дома. В 10.00 часов 16 сентября температура 38°, мама дала ребенку панадол и супрастин, но температура не снижалась, в 12.00 часов была двукратная рвота. В 13 часов 30 минут появилась сыпь на теле. Повторно была вызвана скорая помощь. На вызов приехала бригада реанимации. При осмотре врач обнаружил: состояние тяжелое, сознание сопорозное, температура тела – 36.6°, кожа бледная с серым оттенком, холодная, сыпь геморрагическая и некротическая от 0,5 до 3 см. в диаметре, располагается на лице, туловище и конечностях, пульс 220 в минуту, число дыханий – 54 в минуту, АД – 68/30 мм.рт.ст, симптом «белого пятна» 10 сек., мочится редко, большой родничок слегка напряжен.
Задание:
1.Поставьте диагноз.
2. Распишите действия врача-реаниматолога скорой помощи.
3. Укажите необходимое обследование в стационаре.
4.Составьте план лечения в стационаре.
5. Какой прогноз в данном случае?
Задача №4
Девочка 3 года 6 месяцев, заболела остро, утром повысилась температура до 38,50С, однократная рвота, боли в животе. В течении дня температура 38,0-38,8 0С, рвота была еще 3 раза, головная боль, боли в животе, мама давала «панадол». Вечером температура 39,7◦С, вялость, тошнота, родители вызвали скорую помощь. При осмотре врач отмечает: кожа горячая, сухая, сыпи нет; тахикардия, менингеальные знаки, температура 39,8◦С. В/м введены анальгин и папаверин, с подозрением на менингит доставлен в инфекционный стационар.
Состояние расценено как тяжелое. Лежит на боку, с подтянутыми к животу ногами, температура 39,50С, рвота. Кожа чистая, сыпи нет. Отмечается ригидность мышц затылка, симптом Кернига под углом 140-150гр. В зеве гиперемия.
Проведена люмбальная пункция, ликвор белесоватый, мутный. В анализе СМЖ: цитоз - 3000 клеток, 90% сегменты, 10% - лимфоциты, белок - 1600 мг/л, сахар 2,8млмоль/л, реакция Панди +++. Назначено лечение. Через 3 дня состояние улучшилось, температура нормализовалась, исчезли рвота и головная боль. Значительно уменьшились менингеальные знаки. При проведении люмбальной пункции на 8 день болезни ликвор нормализовался. РЛА с ликвором – положительная с а/г менингококка группы С.
Задание
1. Клинический диагноз, обоснование.
2. Назначить обследование для подтверждения диагноза.
3.Принципы антибактериальной терапии.
4. Рекомендации по диспансерному наблюдению.
Задача №5
Ребенку 1 год, заболел остро, в 4 часа утра повысилась температура до 40º, беспокойство, 1-кратная рвота, мама дала нурофен, обтирала прохладной водой. Температура снизилась до 38,5ºС, а затем вновь повысилась до 39,3ºС, вновь вырвало. Вызвали скорую помощь. Врачом с/п предложена госпитализация, от которой родители отказались. Внутримышечно введены антипиретики. Около 15 часов дня мать заметила на коже сыпь, повторно вызвали скорую помощь, ребенок доставлен в стационар. В приемном покое состоянии очень тяжелое, заторможенность, температура 37,7ºС, кожа бледная, мраморный рисунок, кисти и стопы холодные, по всему телу геморрагически-некротическая сыпь, больше на нижних конечностях и ягодицах. Тоны сердца приглушены, ЧСС 2001, А/Д 80/30 мм.рт.ст., со слов матери ребенок не мочился с 8 ч утра.
Задание
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Распишите лечение на догоспитальном этапе и в стационаре.
Задача №6
У ребенка 8 лет, из очага менингококковой инфекции обнаружено: температура 37,30С, бледность кожного покрова, беспокоит головная боль. Отмечается сухой кашель, боль и першение в горле. Носовое дыхание затруднено из-за заложенности, насморк со скудными выделениями слизистого характера. В ротоглотке – яркая гиперемия задней стенки глотки, по ней стекает слизь, отчетливо видны гиперплазированные фолликулы. Миндалины и дужки слабо гиперемированы, наложений нет. Со стороны сердца и легких – без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальных знаков нет.
Из носоглотки выделена Neisseria meningitidis гр.С
Задание:
Сформулируйте диагноз, назначьте лечение.
