Психотические формы расстройств

Отнесение возникшего в ЧС болезненного психического сос­тояния к психотическому основывается на комплексной оценке особенностей различных сфер психической деятельности:

- сознания (сознание изменено, "помрачено", "сужено") и свя­занного с ним уровня бодрствования (обнубиляция сознания, сомнолетность либо "сверхбодрствование");

- мышления (бессвязность; нарушение понимания, осмыс­ления; наличие бредовой трактовки происходящего);

- двигательно-волевой сферы (возбуждение, импульсивность, агрессивность, пассивность, оцепенение);

- эмоционального реагирования (отчетливые признаки страха, тоскливой угнетенности, дисфории, эйфории либо, напротив, полная внешняя безучастность к происходящему).

Принадлежность психических расстройств к реактивным состояниям определяется, в соответствии с критериями К.Ясперса, следующими основными функциональными характеристиками:

- возникновение непосредственно после воздействия факторов ЧС или через небольшой промежуток времени (часы, реже - дни);

- соответствие содержания болезненных переживаний характеру происшедшего события;

- обратимость психотического состояния при прекращении действия факторов ЧС.

Общими признаками, объединяющими реактивные психо­тические расстройства, являются выраженные аффективные нарушения. Это объясняется тем, что реактивные психозы возникают в ЧС в тех случаях, когда доминирующим пережи­ванием становится страх за свою жизнь, который и определяет дальнейшее развитие патологической реакции. Несмотря на то, что данная группа расстройств отличается кратковременным течением, выделяют острые психотические состояния дли­тельностью от нескольких часов до 4-6 дней (аффективно-шоковые реакции) и затяжные, длящиеся от 1-5 дней до 1 мес. и более (реактивные депрессии, реактивные параноиды, затяж­ные истерические психозы).

Острые шоковые реакции или, как их иногда обозначают, острые аффективные реакции, отличаются разнообразием кли­нических проявлений, но в целом определяются выраженными аффективными наруше­ниями в виде страха, тревоги, ужаса, нередко с растерянностью, когнитивными затруднениями либо с психомоторным возбуждени­ем (хаотическим, нецеленаправленным - пострадавшие мечутся; бегут, не выбирая направления; выпрыгивают из окон; сокруша­ют все стоящее на пути), либо - ступором с оцепенением, зас­тыванием на месте, несмотря на опасность для жизни. Эти нарушения сопровождаются изменениями сознания по типу сумеречных состояний с сужением поля восприятия и ограничени­ем содержания сознания патологическими переживаниями, отражающими (нередко в фантастической, театрально-утриро­ванной форме) трагические, психотравмирующие события.

Наряду с этим выявляются многочисленные соматовегетативные расстройства, являющиеся обязательным компонентом острых психотических реакций - резкая бледность или покрасне­ние кожных покровов, перепады АД, тахикардия, ощущение удушья, потливость, озноб, дизурические и диспептические нарушения, гипертермия и др.

В ЧС сравнительно частой формой реактивных психотичес­ких состояний является реактивная депрессия, которая возни­кает при действии кратковременных, но объективно тяжелых психотравмирующих факторов. Болезненное состояние обычно развивается не сразу, а по мере осознания трагических утрат (чаще всего это гибель близких). Основными психопатологичес­кими проявлениями являются аффект глубокой тоски, пережива­ние неразрешимости сложившейся ситуации, утрата перспективы, отчаяние, суицидальные мысли и поступки, идеи самообвинения и самоуничижения. Для таких пораженных характерны: замкну­тость, двигательная заторможенность, малоподвижное лицо с выра­жением застывшей тоски, тихая, недостаточно модулированная речь, затруднения интеллектуальной деятельности; возможно возникновение обманов восприятия в виде иллюзий и галлюцина­ций, по содержанию связанных с ЧС.

Возможно также возникновение реактивного параноида с фиксированной, недоступной коррекции патологической интер­претацией отдельных явлений или всей ситуации. Параноиды возникают на фоне эмоционального напряжения обычно тревож­ного типа. Существенна в этих случаях «измененная почва»: реактивные параноиды нередко развиваются у лиц с остаточны­ми явлениями органического поражения мозга, соматической ослабленностью, длительным переутомлением, недосыпанием.

У части пострадавших могут развиваться индуцированные психозы по механизмам подражания, «психического заражения», переходящие в охватывающие массы людей психические эпиде­мии, например, в виде массовой реакции паники с взаимной патологической индукцией. Индуцированные психозы часто выявляются у лиц с интеллектуальными нарушениями, повы­шенной впечатлительностью и психопатическими чертами (преимущественно истерического типа). Удаление их от источ­ника индуцирующих воздействий позволяет достаточно быстро нормализовать их состояние.

К группе реактивных психотических состояний относятся и истерические психотические реакции, представляющие кратковременные эпизоды сумеречного помрачения сознания или состояния аффективно-суженного сознания, связанные с воз­действием факторов ЧС. Помимо нарушений сознания они могут проявляться пуэрилизмом и псевдодеменцией с утрированно-инфантильными реакциями, «непониманием» элементарных вопросов и инструкций. Такие состояния в настоящее время не столь часты, как и грубые истерические расстройства с припад­ками, параличами, расстройствами тактильной чувствительности, слепотой, глухотой, мутизмом. Чаще всего они возникают у лиц с истерической акцентуацией, которые неосознанно или частич­но осознанно стремятся ограничить себя от воздействующих факторов.

При истерических реакциях имеет место прямое влияние эмоций на поведение пострадавших («короткое замыкание»). Эмоции могут оказывать воздействие на те функции организма, которые в норме не подлежат прямому контролю психики, в результате чего возможно возникновение параличей и боле­вых ощущений в различных частях тела, изменение чувстви­тельности, расстройство зрения и др. Нередки и припадки, которые связаны с эмоциональными переживаниями и сопро­вождаются выразительными движениями (больные катаются по полу, выгибаются дугой, размахивают руками). В отличие от эпилепсии эти припадки удается прервать обливанием водой, резким окриком, болевым раздражением. Сознание во время припадков не теряется полностью, прикусов языка и непроиз­вольного мочеиспускания не бывает.

При организации психиатрической помощи в ЧС следует иметь в виду и то важное обстоятельство, что среди пострадав­ших (как в любой популяции) могут быть лица с хроническими психическими и неврологическими (судорожными, паркинсоническими и др.) состояниями, которые требуют систематического лечения. Лечение таких больных в ЧС, как правило, прерывается, что чревато обострениями болезненных состояний, развитием, в частности, серии судорожных припадков или кататонических расстройств, не имеющих собственно реактивной природы. Такого рода расстройства могут существенно осложнить ситуа­цию, в том числе индуцировать у остальных пострадавших подра­жательные или панические реакции. В чрезвычайной ситуации (особенно продолжительной) не являются также редкостью интоксикационные делириозные состояния, прежде всего алко­гольной природы. Напротив, при хронических бредовых психозах страдающие ими лица в чрезвычайных условиях чаще всего не выделяются среди прочих пострадавших особеннос­тями своего поведения. Более того, они часто оказываются ме­нее подверженными патологическим ситуационным реакциям.

В последнее десятилетие при масштабных катастрофах среди групповых патологических форм ситуационных (психогенных) реакций психотического или субпсихотического уровня наряду с кратковременными паническими эпизодами все чаще наблюдаются однотипные субступорозные состояния - либо депрессивно окрашенные, либо сопровождающиеся безучаст­ностью по типу «эмоционального паралича». Нередки также состояния растерянности, преимущественно с пассивной подчиняемостью, реже - с элементами негативизма.

Реактивные психозы принадлежат к благоприятно текущим болезненным состояниям, которые практически всегда заканчи­ваются выздоровлением (в смысле исчезновения грубых рас­стройств, психотического уровня). Не случайно в отечественной психиатрии давно сложилось мнение о вероятной барьерной роли реактивных психозов, выполняющих защитную функцию, направленную на сохранение организма в целом в условиях непосредственной угрозы жизни. Более того, в связи с ростом числа ЧС в последние десятилетия (локальные вооруженные конфликты, масштабные техногенные и природные катастрофы и др.) накапливается все больше данных в пользу прогностически положительного значения «аномальных», но, по существу, пси­хологически понятных ситуационных реакций. Напротив, отсут­ствие непосредственного реагирования (депрессивного, тревожно­го, соматовегетативного, психопатоподобного по истерическому или возбудимому типу) повышает риск развития отставленных и, как правило, затяжных болезненных состояний.