1. Немедленная отмена медикамента, вызвавшего аллергическую реакцию.
2. Введение 0,5-1,0 мл раствора адреналина 0,1% в/вено струйно, в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
3. Введение внутривенно преднизолона 5 мг/кг м.т., дексаметазона 0,5 мг/кг м.т.
4. Инфузия кристаллоидов (Стерофундин изотонический, раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида)
5. При бронхоспазме 1,0 мл 2,4% р-ра эуфиллина с 20,0 мл физиологического раствора.
6. Увлажненный кислород через носовой катетер.
7. Вызвать реаниматолога на себя.
Транспортировка в акушерский стационар, после стабилизации уровня АД) с проведением интенсивной терапии в дороге.
В сопроводительном листе указать паспортные данные, причину анафилактической реакции и время её возникновения, оказанную помощь с указанием времени введения препарата и дозы.
АКУШЕРСКИЙ СТАЦИОНАР.
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
Манипуляции:
1. Прекратить введение препарата.
2. Катетеризация центральной вены.
3. Ингаляция увлажненного кислорода.
4. Контроль диуреза.
Обследование:
О б я з а т е л ь н о е:
1. Общий анализ крови и мочи.
2. Коагулограмма.
3. Диурез.
4. ЦВД.
5. КТГ плода или УЗИ.
Мониторинг:
1. Неинвазивное АД.
2. ЧСС.
3. Пульсоксиметрия.
4. ЭКГ.
5. Температура тела.
Медикаментозная терапия:
I. О б я з а т е л ь н ы е п р о т и в о ш о к о в ы е м е р о п р и я-
т и я:
1. Проводятся на месте возникновения шока. Препараты вводят в/м, чтобы не тратить время на поиски вен. Если АШ возник при в/в капельном введении лекарственных препаратов, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства.
2. Прекратить введение лекарства, вызвавшего АШ.
3. Уложить больную, повернуть ее голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больной есть протезы, их необходимо удалить.
4. Адреналин вводят в дозе 1 мл 0,1% раствора в/венно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Если АД не повышается через 10 минут, то адреналин вводят повторно 0,5 мл.
5. Преднизолон назначают из расчета 5 мг/кг массы тела больной. Можно ввести дексаметазон 0,5 мг/кг массы тела или 100-300 мг гидрокортизона.
6. Инфузия кристаллоидов (2000мл-2500мл)
7. При бронхоспазме – 1-2 мл 24% эуфиллина на 20 мл физ. раствора в/в.
8. При введении лекарства-аллергена в мягкие ткани конечностей накладывают жгут выше места инъекции, место введения препарата обкалывают адреналином, разведенным изотоническим раствором натрия хлорида 1:10. При пероральном приеме лекарства больной промывают желудок, если позволяет его состояние. При закапывании аллергена в нос или конъюктивальный мешок необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона.
II. И н т е н с и в н а я т е р а п и я:
1. При отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях специализированного отделения.
2. Делают венепункцию, венесекцию и лекарства вводят внутривенно.
3. В/в инфузия адреналина 0,1%-1,0 до стабилизации гемодинамики. Можно использовать допмин 10-15 мкг/кг/мин.
4. Инфузионная терапия в объеме 2500-3000 мл.
5. Мембраностабилизаторы: преднизолон5 мг/кг массы тела,
6. Бронхолитики: эуфиллин 2,4% раствор (при бронхоспастическом варианте анафилактического шока).
7. Антигистаминные препараты: супрастин 60 мг, (указаны суточные дозы).
8. Отсасывают слизь и обеспечивают проходимость дыхательных путей.
9. Назначают увлажненный кислород, с помощью носового катетера.
10. При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через 3-5 минут.
III. Р е а н и м а ц и я: базовый комплекс сердечно-легочной реанимации (АВС):
1. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей
2. Восстановление дыхания (ИВЛ методами «рот ко рту», «рот Кносу», с помощью маски и мешка Амбу.
3. Восстановление кровообращения (закрытый массаж сердца).
4. Интубация трахеи.
5. При острой асфиксии – ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов.
6. Введение катетера в одну из центральных вен (яремную или бедренную) для проведения инфузионной терапии и введения противошоковых медикаментов.
7. При эпилептическом статусе и нормальном АД вводят 1-2 мл раствора аминазина или 2-4 мл 0,5% раствора седуксена.
8. Реанимационные мероприятия проводятся специализированной бригадой или врачами, прошедшими специальную подготовку.
9. После купирования острой симптоматики АШ необходимо в течение 1-2 недель лечения проводить дезинтоксикационную и кортикостероидную терапию.
Показания к ИВЛ при анафилактическом шоке:
- отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей
- некупируемая артериальная гипотония
- нарушения сознания
- стойкий бронхоспазм
- отек легких
- развитие коагулопатического кровотечения
Оценка эффективности лечения:
1. Ад не менее 100 мм.рт.ст
2. Отсутствует цианоз
3. Время свертывания крови не более 10 минут
4. Количество тромбоцитов не мене 70х109
5. Фибриноген не менее 1,5 г/л
6. На тромбоэластограмме – нормо – или гиперкоагуляция
7. Диурез не менее 30 мл/час
8. Нет клиники бронхоспазма и нарушения проходимости дыхательных
путей вследствие отека
После купирования проявления АШ необходим тщательный контроль за сократительной деятельностью матки, сердцебиением плода и параметрами системы гемостаза!
Наиболее распространенные ошибки:
- недооценка роли гемокоагуляционных расстройств при развитии анафилактического шока во время беременности и реальной возможности преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
- отсутствие адекватного контроля за состоянием беременной и плода после реакций на введение лекарственных препаратов.
- неадекватные дозы стероидных гормонов;
- проведение интенсивной терапии без учета патогенетических синдромов анафилактического шока (системная вазодилатация, относительная гиповолемия, малый сердечный выброс, капиллярная «утечка».
Профилактика:
- тщательно собранный аллергический анамнез;
- выбирать препараты, обладающие меньшим аллергическим свойством;
- при наличии факторов риска (грибковые поражения кожи, профессиональный контакт с антибиотиками) рекомендуется первую инъекцию антибиотика проводить в нижнюю треть плеча (можно наложить жгут);
- иметь наготове набор медикаментов и инструментов, необходимых для оказания немедленной помощи;
- после инъекции любого лекарственного препарата в амбулаторных условиях больная в течение 30 минут должна находиться под наблюдением медицинского работника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство / под редакцией Савельевой Г.М., - Москва, - 2002 г – 450с
2. Баринов С.В. Руководство по интенсивной терапии при тяжелых акушерских осложнениях / С.В.Баринов, В.Н. Лукач, С.И. Блауман – Омск, 2006г – 124с.
3. Инфузионно-трансфузионная профилактика и терапия кровотечений в акушерской и гинекологической практике на основе растворов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): метод. рек. каф. акушерства и гинекологии №1, Омск, 2003 - 11с.
4. Кулаков А.В. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. / А.В. Кулаков [и др.]– М.: Медицинская книга, Н. Новгород: изд-во НГМА, 2001. – 264 с.
5. Летучих А.А. Лечение кровотечений в акушерстве: метод. рек. / А.А. Летучих, Е.А. Бутова, Е.Г. Галянская Е.Г. - Омск; ОмГМА, 1999 – 28с
6. Макаров И.О. Эклампсия и современные аспекты ее лечения / И.О. Макаров., И.С. Сидорова: Материалы ΥI Российского форума «Мать и Дитя» - Москва, 2004 – С.283.
7. Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике: уч.-мет. пособие - Самара, 1997 – 30с
8. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск: МАКМАХ, 2007.
9. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева.- Москва: «Литерра», 2003.
10. Рудакова Е.Б. Алгоритм лечебных мероприятий при основных акушерских осложнениях: мет. рек. / Е.Б.Рудакова, Ю.И.Чуловский, А.Т. Ноздряков– Омск, 2001. – 30с
11. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 2. – Смоленск: МАКМАХ, 2007.
12. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром / Е.М. Шифман - Петрозаводск, 2002. – 450с.
13. Яковлев С.В. Современная антибактериальная терапия в таблицах / С.В.Яковлев, В.П. Яковлев - Москва, 1999 – 120с. Chermnikh S. Autologous blood transfusion in obstetrical practice / S.Chermnikh, I. Mogilevkina // Acta Obstetricia et Gynecologice Scan-dinavica. – 1997. - vol.76.- №167. – Friday. - p.23.
14. Knuppel R.A. Preeclampsia, еclampsia / R.A. Knuppel, R.Montenegro // Am. Obstet. Florida Med. – 1983. – Vol. 70№ 9. – P. 741 – 748.
15. Roberts I. M. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia / I. M. Roberts, D.W. Cooper // Lancet. – 2001. – 357. – P. 53-56
16. The Sanford guide to antimicrobial therapy, 2005.
