При острой почечной недостаточности и стабильной гемодинамике показаны длительная вено-венозная гемофильтрация и прерывистый гемодиализ. Постоянная гемофильтрация обеспечивает более легкое соблюдение баланса жидкостей у гемодинамически нестабильных септических пациентов.
s – специфическая терапия (санация гнойного очага)
Необходима адекватная санация первичного очага инфекции. Радикальные меры (экстирпация матки) применяют только при невозможности адекватного дренирования первичного очага.
Алгоритм оказания медицинской помощи больным с септическими абортами в условиях сельской местности (рис. 5).
При поступлении больных с септическими абортами, на догоспитальном этапе (ФАП, сельская участковая больница (УБ)) проводится оценка тяжести состояния больных, оказывается неотложная помощь. При необходимости для транспортировки в ЦРБ осуществляется вызов специалистов «на себя». Перед транспортировкой больным проводится в/в введение глюкокортикоидов, обезболивание, инфузионная терапия.
Алгоритм действий в ЦРБ должен быть следующим: интенсивная терапия проводится сразу при поступлении больной в стационар параллельно с неотложным обследованием. Перечень лечебных мероприятий заключается в следующем:
1) инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД (с этой целью анестезиологом выполняется КПВ), не менее 1,5-2 л;
2) антибактериальная терапия – антибиотиками широкого спектра действия;
3) глюкокортикоиды (гидрокортизон 200-300 мг/сут);
4) обеспечение адекватного газообмена и при развитии острой дыхательной недостаточности своевременное решение вопроса об ИВЛ;
5) консультирование с главными специалистами многопрофильных стационаров для решения вопроса об оперативном лечении, при необходимости - вызов бригады «на себя».
Тактика ведения, объем неотложных лечебно-диагностических мероприятий, характер оперативного вмешательства определяются совместно со специалистами ОКБ.
 |
Рис 4. Алгоритм оказания медицинской помощи
при септических абортах на уровне условий района
С учетом тяжести состояния больной, объема оперативного вмешательства, целесообразным в послеоперационном периоде является пролонгирование ИВЛ. Эффективность оперативного лечения во многом зависит от адекватной коррекции ОЦК, водно-электролитных нарушений, восстановления центральной и периферической гемодинамики. С этой целью для быстрейшего восстановления жизненно важных органов и систем, а также для проведения заместительной почечной терапии, реанимационной бригадой ОКБ больные транспортируется в гнойно-септический центр.
ГЛАВА 3
ЭКЛАМПСИЯ
Определение: эклампсия – синдром мультисистемной дисфункции эндотелия, возникающий при беременности, в основе которой лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений, с преобладанием в клинических проявлениях поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.
Эклампсия является самой опасной стадией гестоза, характеризующаяся быстрым нарастанием мозговых симптомов и появлением судорожных припадков.
Этиология и патогенез. В развитии гестоза играют роль иммунологические факторы, связанные с развитием плодного яйца (плаценты), генетическая предрасположенность, неправильное питание, вазоактивные вещества, поражение эндотелия и др.
Вазоспазм ведет к нарушению микроциркуляции и гиперперфузии с развитием дистрофических изменений в жизненно важных органах. Происходит снижение материнского кровотока в маточно-плацентарном комплексе и развивается гипоксия.
Возникает локальное поражение эндотелия с выделением цитотоксических факторов (эндотелин), что ведет к генерализованному повреждению эндотелия и активации агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов в сосудистом русле и, как следствие, нарушению баланса в сторону вазоконстриктора и мощного агреганта – тромбоксана при снижении вазодилататора и дезагреганта – простациклина. За счет повышения агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляции и гипервязкости крови, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови прогрессирует вазоспазм, что ведет к снижению тканевой перфузии и развитию гипоксических изменений в тканях органов и систем. На этом фоне происходит активация перекисного окисления липидов и фосфолипидов с образованием токсических радикалов и снижением полиненасыщенных жирных кислот.
Кроме того, развивается гиперфункция коры надпочечников, что способствует избыточному синтезу ренина – ангиотензина в почках, повышенному образованию альдостерона, холестерина, которые ведут к эндотелиозу, эндартерииту, гипертензии.
Отмеченные выше патофизиологические механизмы приводят к генерализованному спазму сосудов в организме беременной, нарушению проницаемости капилляров, выходу жидкости и белков в ткани, снижению онкотического давления и объема циркулирующей плазмы, что ведет к развитию отеков, протеинурии и гипертензии.
Нарушается барьерная и матричная функция клеточных мембран сосудистого русла, изменяется функционирование каналов для ионов натрия, калия, кальция, магния. Массивное поступление кальция в клетку приводит к энергетическому голоду и гипоксии тканей, с одной стороны, с другой – к мышечной контрактуре и вазоспазму, что приводит к эклампсии.
Клинические критерии прогнозирования эклампсии:
- диастолическое АД выше 120 мм.рт. ст.
- диастолическое АД выше 110 мм.рт.ст. на протяжении 6 часов и более
- диастолическое АД выше 90 мм.рт.ст. в сочетании с протеинурией (3 г/сут и более), олигурией (менее 500 мл/сут)
- появление субъективных симптомов – тяжелая преэклампсия (головная боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастрии, нарушение сна, эмоциональная лабильность, звон в ушах и пр.),
- нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже при нормальном АД
- выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (снижение числа тромбоцитов до 60x109/л и менее), гипербилирубинемия, гиперазотемия
- быстрая или «скачущая» прибавка в весе, не соответствующая сроку беременности.
Клиника эклампсии. Развитию эклампсии предшествуют симптомы, которые свидетельствуют о значительной раздражении центральной нервной системы (тяжелая преэклампсия).
Клинические формы эклампсии:
- отдельные судорожные припадки
- серия судорожных припадков
- эклампсическая кома
- бессудорожная форма.
В клиническом течении эклампсии различают четыре этапа:
1-й этап – кратковременный – (20 – 30 секунд). Появляются мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и верхних конечностей. Взгляд фиксирован, дыхание сохранено.
2-й этап – тонические судороги – (20 – 30 секунд). Лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены. Сознания нет, дыхание прекращается, пульс неощутим.
3-й этап – клонические судороги – (30 – 60 секунд и более). Судороги следуют друг за другом и распространяются сверху вниз. Сознания нет, дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим.
4-й этап – разрешение припадка. Восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка. Лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс, вначале нитевидный. После припадка больная находится в коматозном состоянии (продолжительность которого может быть значительной). Выйдя из комы, о припадке не помнит.
Для объективизации тяжести гестоза различными авторами предлагается суммарная бальная оценка ряда клинических признаков (таблица 16).
Таблица 14.
Оценка тяжести гестоза (модификация Г.М. Савельевой)
| Признак | Баллы | |||
| Отеки | Нет | На голенях или патологическая прибавка веса | На голенях, передней брюшной стенке | Генерализо- ванные |
| Протеинурия, г/л | Нет | 0,033-0,132, следы белка | 0,132-1,0 | >1,0 |
| Систолическое АД мм.рт.ст. | < 130 | 130-150 | 150-170 | > 170 |
| Диастолическое АД мм.рт.ст. | < 85 | 85-90 | 90-110 | > 110 |
| Срок беременности при диагностировании гестоза | Нет | 36-40 недель | 35-30 недель | Ранее 30 недель |
| Гипотрофия плода, отставание в росте (в неделях) | Нет | Нет | Отставание на 1-2 недели | Отставание на три и более недели |
| Экстрагенитальная патология | Нет | Проявление заболевания до беременности | Проявление заболевания во время беременности | Проявление заболевания вне и во время беременности |
| Всего баллов | 7 и менее | 8-11 | 12 и более | |
| Тяжесть гестоза | Легкой степени | Средней тяжести | Тяжелая форма |
Таблица 15
Стадии формирования полиорганной недостаточности при преэклампсии и эклампсии
| Стадия | Патофизиология | Клиника |
| Воздействия повреждающего фактора | Развитие беременности, ускоренный апоптоз трофобласта, нарушение развития спиральных артерий, плацентарная ишемия | Нет |
| Материнского системного воспалительного ответа (МSIR) | Повреждение эндотелия сосудов и нарушение кровообращения | Протеинурия, артериальная гипертензия, гипотрофия и гипоксия плода |
| Органных повреждений | Грубые нарушения кровообращения, тромбообразование в сосудах микроциркуляции, системное воспаление | Клиника тяжелой преэклампсии, эклампсии, ОРДС, острая почечная, печеночная недостаточность ДВС-синдром, HELLP-синдром, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода |
| Восстановления | Развивается после устранения очага – плаценты после родоразрешения | Регресс симптомов преэклампсии |
Алгоритм оказания медицинской помощи
при тяжелых формах (рис.5 и 6)
 |
Рис.5. Алгоритм оказания медицинской помощи
при тяжелых формах гестоза на городском уровне
 |
Рис.6. Алгоритм оказания помощи
при тяжелых формах гестоза на уровне района
Таблица 16
Матрица для диагностики основных вариантов нарушений
водно-электролитного обмена при позднем гестозе
| Показатели | Варианты нарушений водно-электролитного обмена | ||
| Гипер- осмоляльный | Гипо-осмоляльный | Нормо- осмоляльный | |
| Жажда | Есть, мучительная | Отсутствует | Не всегда |
| Тошнота и рвота при приеме пресной воды | Нет | Есть | Нет |
| Отеки п/к клетчатки | Есть | Есть | Есть |
| Отечность слизистых | Не всегда | Выражена | Отсутствует |
| Жидкость в полостях | Отсутствует | Возможна | Отсутствует |
| АД систолическое | Повышено | Повышено | Повышено |
| АД диастолическое | Повышено | Повышено | Повышено |
| АД среднее | Повышено | Повышено | Повышено |
| ЦВД | Снижено | Снижено | Снижено |
| Почасовой диурез | Снижен | Снижен | Снижен |
| Суточный диурез | Снижен | Снижен | Снижен или норма |
| Гемоглобин | Повышен или норма | Снижен | Повышен или норма |
| Гематокрит | Повышен | Повышен | Повышен |
| Билирубин общий | Норма | Повышен | Норма |
| Билирубин непрямой | Норма | Повышен | Норма |
| Мочевина | Повышена | Повышена | Норма |
| Креатинин | Норма или повышен | Повышен | Норма |
| Плотность мочи | Норма или повышена | Снижена | Норма |
| Натрий плазмы | Повышен | Снижен | Норма |
| Глюкоза плазмы | Повышена | Снижена или норма | Норма |
| Осмоляльность плазмы | Повышена | Снижена | Норма |
ГЛАВА 4
ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ
Протокол № 1
