Терапия гестозов должна проводиться под контролем: ЦВД (5-10 мм вод.ст.), диуреза (не менее 35 мл/час), гемоглобина (не менее 70 г/л, гематокрита (не менее 27 и не более 35%), тромбоцитов (не менее 100 тыс. 10g/л), общего белка (не менее 60 г/л), осмоляльности крови(273±1,7мосмоль/кгH2О)
Манипуляции:
1. Катетеризация периферической вены.
2. Почасовой контроль диуреза.
3. Неинвазивный мониторинг: АД. ЧСС, SрО2, ЭКГ.
4. Ингаляция увлажненного кислорода.
Обследование:
Инструментальное:
1. УЗИ плода, КТГ.
2. Транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга.
Лабораторный контроль:
1. Гемоглобин.
2. Общий белок.
3. Количество тромбоцитов, время свертывания крови, ПТИ, фибриноген.
4. Определение белка в моче.
С современных позиций ведущим в лечении тяжелых форм гестозов является сочетанное применение управляемой гемодилюции и управляемой гипотензии с целью ликвидации гиповолемии, гипоонкотического состояния, артериальной гипертензии, регуляции белкового и водно-солевого обменов, а также к улучшению микроциркуляции, маточно-плацентарного кровообращения и почечного кровотока.
Инфузионно-трансфузионная терапия - проводится в режиме гиперволемической гемодилюции: (на фоне в/в введения магния сульфата)
общий обмен инфузии: при средней степени гестоза 400-800 мл, при тяжелой степени гестоза и при преэклампсия не более 1200; при эклампсии - не более 1500-1700мл (при условии восполнения кровопотери)
скорость инфузии от 75 до 200 мл/час (зависит от АД ср.), при эклампсии 75-100 мл/час (20-40 кап/мин).
Для грамотного проведения сочетанной управляемой гемодилюции и управляемой гипотензии следует ориентироваться на классификацию нарушений коллоидно-осмотического состояния у беременных (В.Н. Серов, С.А. Маркин, 1998, 2002) и на классификацию типов гемодинамики (А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, 1997).
Классификация нарушений коллоидно-осматического
Cостояния у беременных
(В.Н.Серов, С.А.Маркин,1998, 2002)
1) Норма “небеременных” для ОРИТ общих и гинекологических отделений
- Осмоляльность = 285 ± 5 мосмоль/кг H2О
- КОД = 27± 3 мм. рт.ст.
2) Норма “беременных”
- Осмоляльность = 275 – 280 мосмоль/кг H2О
- КОД = 22-24 мм рт.ст. (безопасный уровень до которого проводится коррекция у беременных в ОРИТ).
3) Декомпенсированная осмоляльность
- гипереросмоляльность > 300 мосм/кг H2О
- гипоосмоляльность < 270 мосмоль/кг H2О
Считается, что декомпенсированная гиперосмоляльность характерна для беременных с эклампсией, декомпенсированная гипоосмоляльность более характерна для беременных с преэклампсией и гипотрофией плода.
У женщин с нормоосмотическоим состоянием (осмоляльность 283 ± 2,4 мосм/кг H2O) скорость введения гемодилютанта от 100 до 200 мл/час. Объем растворов для гемодилюции можно ограничить 400 мм (волювен или раствор Рингера)
У женщин с гипоосмотическим состоянием (осмоляльность 273 ± 1,7 мосм/кг H2O) необходимо применять только комбинацию коллоидных растворов (ГЭК). Общий объем инфузии следует ограничивать до 600 мл, скорость 150 мл/час. В конце инфузии целесообразно назначение лазикса 10 мг.
У женщин с гиперосмотическим состоянием (осмоляльность 295 ± 2,8 мосм/кг H2O) объем инфузии 800-1200, коллоиды: кристаллоиды = 2:1 или 1:1, скорость инфузии 200 мл/час, общий объем ~ 800-1200 мл.
 |
Нестабильная циркуляция, подозрение на наличие гиповолемии,
клиническая симптоматика, АДср <70 мм рт. ст.
 |
Рис.7. Инфузионная терапия, основанная на мониторировании ЦВД
Показания к досрочному родоразрешению
(Г.М.Савельева, 2001г)
1. Гестоз средней степени средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 4 - 5 дней.
2. Тяжёлые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2-3 часов.
3. Гестоз независимо от степени тяжести при наличии ВЗРП и отсутствии роста плода на фоне лечения.
4. Эклампсия и её осложнения (кома, анурия, HELLP-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку.
При эффективном лечении тяжелых форм гестоза особенно в сроках 28-32 недели возможна выжидательная тактика с пролонгированием беременности от 2 суток до 2х недель с введением глюкокортикоидных препаратов с целью профилактики в последующем РДС на фоне проводимой интенсивной терапии, включающей эфферентные методы. Это позволяет достичь плоду определенной зрелости и размеров, что в большей степени гарантирует его выживание.
В случае отсутствия других показаний для экстренного родоразрешения (кровотечение) интенсивная терапия проводится в течение 12 - 24 ч для стабилизации гемодинамики (АД менее 170/110 мм рт.ст.), устранения головной боли и достижения противосудорожного эффекта, увеличения темпа диуреза. Родоразрешение (оперативное или консервативное) на фоне достижения положительного эффекта проводимой терапии. Если не происходит нормализации АД (т.е. менее 140/90 мм рт.ст.) то при исходном АД менее 170/110 мм рт.ст. не следует усиливать гипотензивную терапию сильными периферическими вазодилататорами (нитроглицерин, гидрализин). Эти препараты используются только при гипертоническом кризе (АД более 170/110 мм рт.ст.), не поддающемуся коррекции другими препаратами.
При ухудшении состояния (нарастание АД более 170/110 мм рт.ст., усиление головной боли, появление судорожной готовности, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области) - немедленное родоразрешение.
Обезболивание при родах через естественные родовые пути: эпидуральная анестезия маркаином 0,25% или наропином 0,2% в сочетании с фентанилом 50-100 мкг.
Обезболивание при операции кесарева сечения:
1. При гестозе средней и тяжелой степени тяжести методом выбора является спинальная анестезия маркаином Спинал 12,5-15 мг.
Требования по эпидуральной анестезии при преэклампсии/эклампсии
n Адекватный в/в катетер
n Способность пациентки перенести предблокадную гидратацию
n Надежный метод определения АД, включая, при необходимости, артериальный катетер.
n Нормальный уровень свертываемости, если кол-во тромбоцитов 150,000
n Бригада анестезиологов обладает достаточными навыками по методам ведения акушерских пациентов в регионе
2. При преэклампсии показана общая анестезия на основе тиопентала натрия.
1) ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции (при Ра СО2 –28-30 мм рт.ст.), содержание кислорода в крови 99-100%.
2) ИВЛ продолжается не менее 24-х часов после родоразрешения больной.
3. Перевод проводят плавно в течение 1-2 суток после уменьшения гипергидратации, тахикардии 90-100 ударов в минуту, снижения диастолического давления до 80-90 мм рт.ст., под контролем газового состава крови и пульсоксиметрии.
Задачи ИВЛ:
1. Нормализация газообмена в легких
2. Освобождение больной от работы дыхания
3. Раскрытие спавшихся альвеол – достаточное Рпик
4. Предотвращение коллабирования альвеол при выдохе – достаточное ПДКВ
В качестве противосудорожной терапии
показаниями к ИВЛ являются:
1)Повторные экламптические припадки.
2) Повторные операции, сочетания эклампсии с кровопотерей.
3) Отсутствие или нарушение сознания вне припадков.
4) Артериальная гипертензия, не устраняющаяся
общепринятой гипотензивной терапией.
5) Судорожная готовность, не устраняющаяся общепринятой
противосудорожной терапией.
Послеродовая (послеоперационная) терапия:
1. Ранняя активизация: в первые 6-12 часов после операции.
2. С первых часов после операции энтеральная нутритивная поддержка лечебными питательными изокалорическими (1 ккал в 1 мл) смесями типа Файбер, Диабет или Иммун в стартовом объеме от 500 до1000 мл (500-1000 ккал), с последующим увеличением объема и калоража до 2000-2500 мл (2000-2500 ккал).
3. Обезболивание: промедол 60 мг/сут, морфин 3мг/сут, анальгин.
4. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколении.
5. Инфузия в объеме 15-20 мл/кг, включая кристаллоидные солевые сбалансированные растворы (Стерофундин изотонический) и коллоиды – венофундин и волювен.
6. Утеротоники - окситоцин 5 ЕД.
7. Магния сульфат внутривенно 2 г/ч.
8. Фенобарбитал 0,2/сут энтерально.
9. При АД более 140/90 мм рт.ст. гипотензивная терапия, зависящая от типа гемодирамики.
Протокол №2
Интенсивная терапия
церебральной дисфункции / недостаточности
