Алгоритм остановки гипотонического кровотечения

1 этап консервативный: приводится при кровопотере, не превышающей 1 – 1,3% от массы тела (ручное обследование полости матки или бимануальная компрессия ее, введение утеротонических средств).

2 этап промежуточный- проводится на этапе развертывания операционной (сдавление кулаком брюшного отдела аорты, тампонная или балонная тампанада матки, клеммирование по Бакшееву).

3 этап хирургический, при котором целесообразна следующая последовательность действий:

· введение простагландина F _2α в миометрий в дозе 0,25 мг;

· при отсутствии эффекта – клеммирование или лигирование сосудистых пучков;

· наложение гемостатический компрессионных швов на матку по Б. Линчу, по Перейра. (рисунок);

· перевязка внутренних подвздошных артерий или их эмболизация при наличии технических возможностей;

· при неэффективности вышеперечисленных приемов проводится гистерэктомия.

 

Обследование:

О б я з а т е л ь н о е:

1. Мониторинг показателей периферической крови: эритроцитов, гемоглобина, гематокрита; тромбоцитов, времени свертывания крови, длительности кровотечения;

2. Мониторинг показателей сокращенной коагулограммы: ПТИ; фибриноген, АВР, АЧТВ, этаноловый тест, β- нафталовый тест;

3. Общий анализ мочи.

4. Рентгенография легких.

5. ЭКГ.

6. Мониторинг показателей центральной гемодинамики (СВ, ОЦК, ОПСС);

7. Мониторинг КЩС и газов крови.

Мониторинг:

1. Неинвазивного АД, в т.ч. АД ср. (среднего).

АД ср. = Д +1/3 ПД:

Д – уровень диастолического АД;

ПД – пульсовое АД (разница между систолическим и диастолическим АД)

2. ЧСС.

3. Пульсоксиметрии.

4. Термометрии.

Медикаментозная терапия:

1. Восполнение ОЦК: гелофузин 4% раствор, растворы гидроксиэтилкрахмала – венофундин, волювен; кристаллоиды - Стерофундин изотонический, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии до 300% от кровопотери при условии адекватного диуреза.

2. Восстановление гемостатического потенциала крови: трансфузия свежезамороженной плазмы до 1500 мл, ингибиторы фибринолиза, новосэван 90-100 мг/кг в/в одномоментно.

3. При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. (при условии восполненного ОЦК – подключение инотропных препаратов (добутамин: 2-20 мкг/кг/мин, допамин: 10-15 мкг/кг/мин. Подъем АД должен быть не выше 100-110/70 мм.рт.ст.

4. Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления кислорода (см. выше).

5. Ингибиторы протеаз - на фоне антикоагулянтной терапии.

6. Мембраностабилизирующая терапия: преднизолон 300мг.

7. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена: этамзилат натрия, дицинон 250-500 мг.

Положительный эффект лечения:

1. Остановлено кровотечение.

2. САД не менее 100 мм рт.ст.

3. Уменьшение тахикардии.

4. Урежение дыхания.

5. Нет нарушений ритма сердца

6. Отсутствует цианоз.

7. Повышение температуры тела.

8. Восстановление сознания.

9. Эритроциты не менее 1х10¹².

10. Гемоглобин не менее 70 г/л

11. Гематокрит не менее 25%.

12. Время свертывания крови не более 10 минут.

13. Количество тромбоцитов не менее 10х10⁹.

14. Фибриноген не менее 1,5 г/л.

15. На тромбоэластограмме – нормо- или гиперкоагуляция.

16. Диурез не менее 30 мл/час.

 

 

Рис. 1. Перевязка маточных сосудов во время лапаротомии