ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА № 11
Диагноз:
Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант.
Лечебная тактика.
1. Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации.
2. Мониторный контроль ЧСС, АД, ЭКГ, SpO2. Обеспечение доступа к периферической вене, лучше путем чрескожной катетеризации. Начать инфузию р-ра хлорида калия (3% 30,0 на 200 мл изотонического р-ра хлорида натрия) с целью коррекции возможной гипокалиемии.
3. Поскольку в данном случае присутствует падение гемодинамики (снижение АД), то необходима немедленная электрическая кардиоверсия для восстановления синусового ритма. Для обеспечения в/в наркоза вводится р-р тиопентала натрия в дозе 400-600 мг. При проведении дефибрилляции один электрод (активный) размещают в области верхушечного толчка, второй справа от грудины в области II-III межреберья. Необходимо включить синхронизацию дефибриллятора с сердечным ритмом. Начальная энергия разряда 100 Дж. При необходимости энергию разряда ступенчато увеличивают до 200, 300, 360 Дж.
4. После восстановления синусового ритма – профилактика повторных пароксизмов ФП путем:
а) поддерживающей антиаритмической терапии амиодароном.
б) контроль сывороточного содержания К+ и коррекция гипокалиемии.
в) влияние на причину ФП – ИБС и хронической сердечной недостаточности.
г) продолжить антикоагулянтную терапию гепарином для профилактики нормализационных тромбоэмболий.
Нефракционированный гепарин: Внутривенный болюс: 60 Ед/кг, максимум 4000 Ед. Внутривенная инфузия: 12 Ед/кг в течении 24-48 часов, максимум 1000 Ед/кг, целевое АЧТВ 50‑70с (определять каждые 6 часов), при невозможности – время свертывания венозной крови (по Ли-Уайту) с поддержанием в пределах 15-20 минут.
Эноксапарин: внутривенный болюс 30 мг и через 15 мин – подкожная инъекция 1 мг/кг, повторять каждые 12 часов.
ЗАДАЧА № 11 – ЕКГ
ЗАДАЧА № 12
Больной 57 лет жалуется на выраженную слабость, одышку. интенсивную загрудинную боль с иррадиацией в левую лопатку, левую руку, которая беспокоит в течении 2 часов.
Объективно: состояние больного тяжелое. Пульс 100 уд в 1 мин, слабого наполнения. АД 70/40 мм рт. ст. Кожа бледная, холодная, влажная. При перкуссии сердца границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см. При аускультации сердца тоны сердца глухие, ритм галопа.
ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА № 12
1. Предварительный диагноз:
ИБС. Острый коронарный синдром. Острая левожелудочковая недостаточность IV класс по Killip (кардиогенный шок).
2. Неотложная помощь:
1). Обеспечение дыхания больного 100% кислородом с высокой скоростью его подачи (8-15 л/мин) для поддержания насыщения артериальной крови кислородом свыше 90 % (а при рО2 арт. крови <60мм.рт.ст. перевод на аппаратную ИВЛ).
2). Катетеризация центральной вены (для мониторинга ЦВД и введения медикаментов).
3). Решение вопроса о возможности проведения коронарографии и обеспечение внутриаортальной баллонной контрпульсации.
4). Медикаментозная терапия:
Прессорные (симпатомиметические) амины (норадреналин, допамин и добутамин). Лечение обычно начинают из малых доз, которые в случае необходимости постепенно увеличивают (титруют) до получения оптимального эффекта. По большей части для подбора дозы целесообразно проводить инвазивный контроль параметров гемодинамики с определением сердечного выброса и давления заклинивания легочной артерии. Общим недостатком препаратов этой группы является способность вызывать или увеличивать тахикардию, нарушение ритма сердца, ишемию миокарда.
Допамин стимулирует α- и b‑адренорецепторы, а также допаминергические рецепторы, которые содержатся в сосудах почек и брыжейки. При условии инфузии в дозе 2-4 мкг/кг за 1 мин производит преимущественное влияние на допаминэргические рецепторы, что приводит к расширению брюшных артериол и сосудов почек. Это способствует увеличению темпа диуреза и преодолению рефрактерности к диуретикам, вызванным сниженной перфузией почек. В дозах 5-10 мкг/кг за 1 мин допамин стимулирует преимущественно b1-адренорецепторы, что способствует увеличению сердечного выброса, а в дозах 10-20 мкг/кг за 1 мин преобладает стимуляция α-адренорецепторов с периферической вазоконстрикцией. Допамин используют для увеличения сократительной способности миокарда, купирования артериальной гипотензии, а также (изредка) - для увеличения ЧСС у больных с брадикардией, которая нуждается в коррекции.
Добутамин - синтетический катехоламин, что стимулирует преимущественно b-адренорецепторы. Это приводит к улучшению сократительной способности миокарда и снижению периферического сосудистого сопротивления, поэтому препарат противопоказан при артериальной гипотензии. Обычно используют дозы 5-20 мкг/кг за 1 мин. Добутамин можно совмещать из допамином. Добутамин способен уменьшить сопротивление легочных сосудов и является средством выбора при лечении правожелудочковой недостаточности.
Средства, которые повышают чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. Единственным представителем этого класса, безопасность и эффективность которого доказана в ряде многоцентровых исследований, является левосимендан. Его положительное инотропное действие не сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде и увеличением симпатических влияний на миокард. Кроме того, левосимендан производит вазодилативное и антиишемическое действие за счет активизации калиевых каналов. 24-часовая инфузия препарата (нагрузочная доза 24-36 мкг/кг со следующей инфузией в дозе 0,4-0,6 мкг/кг за 1 хв) приводит к гемодинамическому и симптоматическому улучшению при острой сердечной недостаточности и предотвращает повторные эпизоды декомпенсации при хронической сердечной недостаточности.
Периферические вазодилататоры быстро уменьшают пред- и постнагрузку в результате расширения вен и артериол, что приводит к уменьшению давления в капиллярах легких, снижению периферического сосудистого сопротивления.
Эффект нитроглицерина развивается через 1-2 мин. Внутривенную инфузию нитроглицерина обычно начинают с небольшой скоростью и постоянно титруют под контролем АД и ЦВД.
ЗАДАЧА № 12 – ЕКГ
