ЗАДАЧА № 1
Больная 30 лет жалуется на внезапно возникшее сердцебиение и перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, потемнение в глазах. На протяжении последнего года больная плохо переносит жару, похудела, появились слабость, утомляемость.
Объективно: состояние больной тяжелое, возбуждена. Пульс 110 в 1 мин., аритмичный, различного наполнения, ЧСС 130 в 1 мин, ЧД 24 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Кожа теплая, влажная, акроцианоз, тремор рук. Отмечается гиперпигментация век, недостаточность конвергенции. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 2 см. При аускультации сердца отмечается неправильный ритм сердечной деятельности. При аускультации над легкими везикулярное дыхание, влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.
ТТГ – 0,01 uIU/ml (норма 0,17-4,5 uIU/ml). Т3-5,85 nM/l (норма 1,2-2,8 nM/l). Т4 своб. – 57,0 pM/l (норма 11,5-23,0 рМ/l).
ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА № 1
Диагноз:
Тиреотоксикоз средней тяжести.
Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант.
Лечебная тактика.
1) Поскольку в данном случае отсутствует падение гемодинамики (снижение АД), требующее решения вопроса о немедленной кардиоверсии, то лечение должно быть направлено на восстановление эутиреоидного состояния, что обычно ассоциируется со спонтанным восстановлением синусового ритма.
2) Антиаритмические препараты и немедленная кардиоверсия обычно мало эффективны на фоне сохраняющегося тиреотоксического состояния.
3) Важной задачей является контроль ЧСС. С этой целью наиболее оптимальным является использование b-адреноблокаторов (антиаритмические препараты II класса), при невозможности их использования рекомендовано применение недигидропиридиновых антагонистов кальция (антиаритмические препараты IV класса) дилтиазема или верапамила.
– метопролол (0,1% р-р для в/в введ.; 1 мг/мл; амп. 5 мл) по 2,5-5,0 мг внутривенно за 5-10 мин, потом per os по 25 мг 3 р/д., при недостаточном эффекте в отн. ЧСС и переносимости – увеличить дозу до 50 мг 3 р/д.;
– пропранолол (0,1% р-р для в/в введ.; 1 мг/мл; амп. 5 мл) — 0,15 мг/кг внутривенно за 6-10 мин, потом per os по 40—80 мг 2-3 р/д.;
– верапамил (0,25% р-р для в/в введ.; 2,5 мг/мл; амп. 2 мл) по 0,075-0,150 мг/кг внутривенно за 5-10 мин или per os по 80-120 мг;
4) Для профилактики тромбоэмболий показано в/в капельное введение гепарина (р-р д/ин. 25000 МЕ амп. 5 мл; с поддержанием АЧТВ в пределах 50-70с.) с возможным последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин, табл. 2,5/3,0/5,0 мг, по 1-3 мг 1 р/д. с поддержанием МНО в пределах 2,0-3,0).
5) Контроль возможной гипокалиемии.
6) противопоказано применение амиодарона при любых формах дисфункции щитовидной железы.
ЗАДАЧА № 1 – ЕКГ
ЗАДАЧА № 3
Больной 56 лет, болеет ИБС, стабильной стенокардией напряжения, ІІІ ФК. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Больной потерял сознание в приемном отделении.
Объективно: кожные покровы бледные, холодные. Пульс 150 в 1 мин. на больших сосудах. АД 80/40 мм. рт. ст. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 3 см. При аускультации легких – в нижних отделах влажные хрипы.
ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА № 3
Предварительный диагноз:
Пароксизм желудочковой тахикардии.
Лечебная тактика:
1). Лечение.
Для устранения приступа желудочковой тахикардии при таких нарушениях гемодинамики, как потеря сознания и выраженная артериальная гипотензия, необходимо немедленно нанести прекардиальный удар и начать проведение закрытого массажа сердца до момента проведения электрической кардиоверсии. Для возобновления синусного ритма часто достаточно нанести разряд относительно небольшой мощности – 50 Дж. В случае неэффективности мощность каждого следующего разряда увеличивают: 100, 200, 300, 360 Дж. Если больной находится в сознании, перед дефибрилляцией для в/в наркоза вводится р-р тиопентала натрия в дозе 400-600 мг.
После проведения электрической кардиоверсии и возобновления синусного ритма применяют амиодарон, начиная с дозы 600 мг, внутривенно капельно; средняя суточная доза в 1-е сутки - 1200-1800 мг.
2). Вторичная профилактика.
Из-за склонности стойкой мономорфной желудочковой тахикардии к рецидивированию обязательной частью лечения является вторичная профилактика аритмии.
При этом вместе со специфическими антиаритмическими мероприятиями важное значение имеет влияние на причину желудочковой тахикардии и факторы, которые способствуют ее возникновению. Это предусматривает резекцию аневризмы левого желудочка, оптимальное лечение ишемии и застойной сердечной недостаточности, в том числе хирургическую реваскуляризацию миокарда, коррекцию нарушений электролитного баланса и др.
Профилактика повторных приступов желудочковой тахикардии и внезапной смерти включает имплантацию кардиовертера-дефибрилятора, медикаментозную антиаритмическую терапию, при наличии ИБС – коронарографию с возможной реваскуляризацией миокарда.
1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора на сегодня является самым эффективнымметодом лечения стойкой желудочковой тахикардии. Она показана также пациентам, которые перенесли внезапную остановку кровообращения вне больницы, при отсутствии видимого триггера (ишемия миокарда, ятрогенные факторы и тому подобное) и неэффективности медикаментозной терапии. Автоматический кардиовертер-дефибриллятор не предотвращает возникновение желудочковой тахикардии, но эффективно устраняет ее, а также фибрилляцию желудочков.
2. Медикаментозная терапия. Рекомендовано применение амиодарона, который обладает минимальным проаритмическим действием, желательно в сочетании с малыми дозами b‑адреноблокаторов (в т.ч. у больных с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором).
3. При наличии ИБС – показано проведение коронарографии и, при возможности, хирургической реваскуляризации миокарда. При наличии аневризмы ЛЖ – проведение аневризмектомии.
ЗАДАЧА № 3 – ЕКГ
ЗАДАЧА № 4
Больной 56 лет на улице неожиданно потерял сознание, упал, появились судороги.
Объективно: сознание и дыхание отсутствуют. Пульс и артериальное давление не определяются. Тоны сердца не выслушиваются.
ЭКГ прилагается.
