Расстройство личности, нигде более не классифицируемое, включает те расстройства нормальной жизнедеятельности, которые не могут быть отнесены ни к одному из специфических личностных расстройств. В DSM-III-R они были названы смешанными личностными расстройствами, полезная категория и довольно часто диагностируемое личностное расстройство. Субъект характеризуется наличием более чем одного личностного расстройства, которое не отвечает всем критериям для одного какого-либо расстройства и тем не менее обусловливает значительные нарушения социальной или профессиональной деятельности или субъективное ощущение горя. Ниже приводятся диагностические критерии для личностного расстройства, нигде более не классифицируемого.
Расстройство жизнедеятельности личности, которое не может быть классифицировано как специфическое расстройство личности. Примером служит наличие особенностей, присущих более чем одному расстройству личности, которые не отвечают всем критериям ни одного из расстройств, но все же вызывают значительные нарушения социальной и профессиональной деятельности или чувство субъективного горя. В DSM-III-R оно названо расстройством личности смешанного типа. Эта категория может также использоваться, если врач считает, что больной страдает специфическим личностным расстройством, не включенным в данную классификацию, например, импульсивным расстройством личности, расстройством личности, характеризующимся незрелостью, расстройством личности с самопоражением или садистическим расстройством личности. В этих случаях врач должен отметить специфическое расстройство личности вводным словом, например, расстройство личности, нигде более не классифицируемое, другое название отсутствует (ДНО) (расстройство личности с самопоражением).
Эта категория может также использоваться, если врач определяет специфическое расстройство личности, не включенное в какую-либо из предшествующих категорий или в этом отношении не являющееся частью официальной номенклатуры DSM-III-R.
Садомазохистская личность. Некоторые личностные типы характеризуются элементами садизма, мазохизма или комбинации из них двух. Они приводятся здесь, потому что представляют большой
-667-
интерес для психиатрии. Они не входят официально в DSM-III-R или в приложение к ней, но будут приведены в рубрике расстройства личности, нигде более не классифицируемые.
Садизм (названный по имени маркиза де Сад, который описал личность, ощущавшую сексуальное удовлетворение, когда причинял боль) является желанием причинить другим боль, либо применяя насилие в сексуальных сношениях, либо оскорбляя психологически.
Фрейд считал, что садисты отражают кастрационную тревогу и в состоянии испытать сексуальное удовольствие, только когда они делают другим то, что, как они боятся, будет сделано им.
Мазохизм (названный по имени Леопольда Фон Захер-Мазоха, австрийского романиста XIX в.)—получение сексуального удовольствия путем причинения себе физической боли. В более общем виде так называемый моральный мазохист ищет унижения и неудачи, а не физической боли.
Фрейд считал, что мазохистская способность достигать оргазма нарушается тревогой и чувством вины, которые облегчаются за счет своих собственных унижения и боли.
Клинические наблюдения указывают, что у одного и того же лица обычно сочетаются как садистические, так и мазохистические черты. Лечение психотерапией, ориентированной на критику, включая психоанализ, в некоторых случаях оказывается эффективным. В результате терапии больной начинает осознавать свою потребность к самонаказанию, являющуюся вторичной по отношению к чрезмерному чувству вины, а также распознает свои подавленные агрессивные импульсы, которые возникают в раннем детстве.
Личностные расстройства с самопоражением. DSM-III-R включает личностные расстройства с самопоражением в приложение для диагностических категорий, требующих дальнейшего исследования. Они не входят в официальную часть DSM-III-R, поскольку в них много противоречий. Для того чтобы этот диагноз был поставлен, испытуемый должен иметь устойчивый паттерн поведения с самопоражением, начинающийся в ранней молодости и проявляющийся в различных житейских ситуациях. Такие лица часто избегают или разрушают то, что доставляет удовольствие, и вовлекаются в ситуации, или вступают в связи, где они будут то-лкко страдать.
Субъекты с этим расстройством выбирают лиц и ситуации, которые ведут к разочарованию, неудаче или плохому обращению, даже если у них есть гораздо лучшие варианты. Они отвергают попытки других помочь им. На позитивные личные события (например, новое достижение) они отвечают депрессией, чувством вины или поведением, вызывающим боль (например, несчастный случай). Они также приветствуют отвергание со стороны других, а затем чувствуют себя обиженными, побежденными или униженными (например, они публично высмеивают своих супругов, провоцируя этим грубость, а затем испытывают опустошение). В целом они приносят самих себя в жертву добровольно и это встречает неодобрение других.
Личности с самопоражением не получают сексуального удовольствия от унижения; эти личности квалифицируются как страдающие парафилией. Ниже приводятся диагностические критерии для расстройств личности с самопоражением из DSM-III-R.
А. Устойчивый паттерн поведения с самопоражением, начинающийся в ранней молодости и проявляющийся в различных жизненных ситуациях. Субъект часто избегает или разрушает то, что может доставить удовольствие, и вовлекается в ситуации, в которых он или она будут страдать, а также не позволяют другим помогать им, как указывается по меньшей мере 5 из следующих:
1) выбирает людей или ситуации, которые приводят к разочарованию, неудаче или плохому обращению, хотя лучшие варианты явно были доступны;
2) отвергает или делает неэффективными попытки других помочь ему или ей;
3) после позитивных личных событий (например, новое достижение) реагирует депрессией, виной или поведением, которое вызывает боль (например, несчастный случай);
4) побуждает злобные или отвергающие реакции со стороны других, а затем чувствует себя обиженным, побежденным или униженным (например, публично высмеивает жену или мужа, провоцируя гнев на грубость, а затем чувствует себя опустошенным);
5) отвергает возможность получить удовольствие или не желает признать, что получил (получила) наслаждение (несмотря на то что обладает хорошей квалификацией в социальном плане и способностью получить удовольствие);
6) не может выполнять трудные задания для самого себя, хотя имеется объективная возможность это сделать, например, помогает коллегам-студентам выполнить задание, но не может этого сделать для себя самого;
7) не интересуется или отвергает людей, которые хорошо обращаются с ним или с ней, например, оставляет без внимания сексуальных партнеров;
8) сильно склонен к принесению себя в жертву добровольно.
Б. Поведение А не появляется исключительно в ответ на то или в предвидении того, что будет физически, сексуально или психологически наказан.
-669-
В. Поведение А не обнаруживается только когда субъект в депрессии.
Как указывалось выше, применение этой диагностической категории (расстройство личности с самоповреждением) является противоречивым, поскольку считается, что жертвы оскорблений могут быть «обвинены» за то, что их оскорбляют, тогда как на самом деле они истинные жертвы (т. е. невиновные). Считается также, что нужен новый диагноз, или будет ли он включен в другую уже существующую классификацию. J Christopher Perri и Georg Vaillant считают, что большинство больных, которым ставится диагноз «самопоражение», впоследствии будут отвечать критериям для зависимых или пассивно-агрессивных расстройств личности.
Поскольку исследований больных, диагностированных как отвечающие большинству современных критериев, нет, невозможно изучить эпидемиологию данного расстройства.
Садистическое расстройство личности. Садистическое расстройство личности также противоречивое добавление к DSM-III-R. Оно помещено в приложении к DSM-III-R, но не является ее частью. Субъекты с устойчивым паттерном жестокого, унижающего и агрессивного поведения, начинающегося в ранней молодости и направленного против других. Физическая жестокость и применение силы используются для того, чтобы вызвать боль у других, а не для достижения каких-либо других целей (например, обмануть кого-то с целью воровства). Такие люди любят оскорблять и унижать людей в присутствии других и обращаются с кем-то необыкновенно плохо, жестоко, особенно с детьми. В целом садистические личности в восторге от жестокости, оружия, ранений или пыток. Чтобы быть включенными в эту категорию, эти личности не обязательно должны получать сексуальное удовольствие из-за своей жесткости; если получают, то им ставится диагноз парафилия. Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для садистических расстройств личности.
А. Устойчивый паттерн жестокого, унижающего и агрессивного поведения, начинающийся в ранней молодости, как указывается повторным появлением по меньшей мере из следующих:
1) использовал физическую жестокость и применение силы с целью установления доминирования в отношениях (не просто, чтобы достигнуть цель, находящуюся вне межличностных отношений, например, бьет кого-то, чтобы ограбить);
2) издевается или унижает других в присутствии окружающих;
3) обращается с кем-то, кто находится в его или ее власти жестоко, например, с ребенком, студентом, заключенным или больным;
4) развлекается или получает удовольствие, если другие испытывают психологические или физические страдания;
5) лжет, чтобы оскорбить или вызвать боль у другого (но не с какой-либо другой целью);
6) заставляет других делать, что он или она хочет, запугивая их (через запугивание или даже террор);
7) ограничивает независимость людей, с которыми он или она имеет близкие отношения, например, не разрешает супругу уходить из дома или не позволяет дочери-подростку ходить на вечеринки;
8) испытывает облегчение от применения насилия, оружия, брачных коварств, ран или пыток.
Б. Поведение в А не направлено только на одно лицо (например, супруга, одного ребенка) и не является средством достижения только сексуальной активации (как при сексуальном садизме).
-671-
