Определение. Личности с поведением избегания обнаруживают крайнюю чувствительность к отверганию, которая может приводить к социальной замкнутости. Они не являются асоциальными, но очень стеснительны и обнаруживают сильную потребность в наличии компаньона; им необходимы гарантии того, что их принимают без критики. Таких лиц часто рассматривают как имеющих комплекс неполноценности.
Эпидемиология. Частота расстройств поведения в виде избегания неизвестна; они встречаются довольно часто. Информации относительно преобладания этих расстройств у определенного пола и роли наследственности нет. Дети, квалифицируемые по темпераменту как застенчивые, чаще заболевают этим расстройством, чем дети с высокими показателями по шкале активности. Клинические особенности. Центральной клинической особенностью этого расстройства является гиперчувствительность к отверганию их другими. Такие личности жаждут тепла и безопасности, создаваемых общением с другими, но оправдывают свое избегание
-657-
образования связей мнимым страхом перед отверганием. Говоря с кем-либо, они выражают неуверенность и недостаток самоуверенности и, как правило, разговаривают в самоуничижающей манере. Они боятся выступать публично или обращаться к другим с просьбой, так как очень боятся отвергания. Они иногда неправильно трактуют замечания людей как унижающие их и высмеивающие. Отказ в любой просьбе сопровождается с их стороны замкнутостью, и они чувствуют себя оскорбленными.
В профессиональной сфере личности с поведением избегания часто выбирают не главную работу, редко добиваются больших успехов или заслуживают авторитет. Напротив, на работе они проявляют себя стеснительными и стараются всем угодить.
Согласно DSM-III-R, эти лица в целом не хотят заводить связи, если только им не гарантируется отношение, свободное от критики. Следовательно, у них часто нет друзей и близких. В целом их основной чертой является стеснительность.
Диагноз. В клинической беседе самой выраженной чертой оказывается тревога по поводу того, что предстоит беседа с врачом. Эти больные нервничают и их напряжение то увеличивается, то уменьшается в зависимости от того, хорошо или плохо относится к ним врач. Они очень чувствительны к высказываниям врача и принимают разъяснения или интерпретации за критику. Ниже приводятся диагностические критерии для расстройства личности в виде избегания по DSM-III-R.
Устойчивый паттерн социального дискомфорта, страха перед отрицательной оценкой и стеснительности, начинающийся в ранней молодости и проявляющийся в целом ряде жизненных ситуаций, как указывается по меньшей мере четырьмя из следующих:
1) легко обижается от критики и неодобрения;
2) не имеет близких друзей (или только одного), кроме близких родственников;
3) не желает вступать в контакт с людьми, если только не получит уверений в любви;
4) избегает социальной или профессиональной деятельности, требующей больших контактов с другими, например, отказывается от продвижения по службе, если оно связано с повышением социальных требований;
5) является молчаливым в социальных ситуациях, так как боится, что скажет что-нибудь неподходящее или глупое, или не сможет ответить на вопрос;
6) боится попасть в нелепое положение, покраснев, закричав или обнаружив признаки тревоги в присутствии других;
7) преувеличивает потенциальные трудности, физическую опасность или риск, делая что-нибудь простое, но выходящее за рамки его или ее обычных занятий, например, может отменить социальные мероприятия только в связи с тем, что предвидит, что будет трудно приложить усилия и добраться до места.
Течение и прогноз. Многие личности с поведением избегания могут вести нормальную жизнь, находясь в защищенной окружающей среде. Некоторые вступают в супружество, имеют детей и живут всю жизнь в окружении только своих близких. Если ослабить поддерживающую их систему, они впадают в депрессию, тревогу и гнев. Типичны для этих лиц фобии, и анамнез личностей с поведением избегания может содержать социальные фобии или же у них развиваются такие фобии во время заболевания.
Дифференциальный диагноз. Личности с поведением избегания жаждут социальных контактов по сравнению с шизоидными личностями, которые предпочитают оставаться в одиночестве. Личности с поведением избегания не столь требовательны, раздражительны или непредсказуемы, как пограничные или истерические личности. Большое сходство обнаруживается между личностями с поведением избегания и зависимыми личностями. Считается, что зависимые личности больше боятся быть покинутыми или нелюбимыми, чем личности с поведением избегания; однако клиническая картина может быть неотчетливой. Термин «расстройство личности с поведением избегания» впервые прозвучал в DSM-III-R, и эти расстройства требуют дальнейшего изучения, направленного на выявление отличий этих расстройств от зависимых расстройств личности.
Лечение. Успех психотерапевтического лечения зависит от прочности союза больного с врачом. По мере укрепления доверия врач разрушает установку больного на страх, особенно страх отвергания. Врач вдохновляет больного вступить в мир, где можно столкнуться с риском того, что воспринимается больным как унижение, отвергание или неудача. Однако надо соблюдать осторожность, рекомендуя испробовать новые социальные ситуации вне терапии, поскольку неудача может подкрепить уже и так имеющуюся низкую самооценку больного. Групповая терапия помогает таким больным осознать, как действует их повышенная чувствительность к отверганию на них самих и на других. Упорная тренировка помогает таким больным выражать свои потребности более открыто и повысить свою самооценку.
