Определение. Личности с расстройством в виде зависимости подчиняют свои собственные потребности потребностям других, вынуждают других брать на себя ответственность за наиболее важные события в их жизни, испытывают недостаток самоуверенности и иногда ощущают значительный дискомфорт, если находятся в одиночестве более или менее длительный период времени. В DSM-I это состояние было названо пассивно-зависимой личностью. Фрейд описал измерение оральной зависимости для личностей,
-659-
характеризующихся зависимостью, пессимизмом, страхом перед сексом, сомнениями, пассивностью, внушаемостью и недостатком упорства, которое сходно с категоризацией личностных расстройств в виде зависимости, имеющейся в DSM-III-R.
Эпидемиология. Это расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В одном исследовании из всех, страдающих расстройствами личности, 2,5% был поставлен диагноз, попадающий в эту категорию. Оно чаще встречается у маленьких детей, чем у более старших детей. Дети, страдающие физическими заболеваниями, более часто обнаруживают это расстройство.
Клинические проявления. Согласно DSM-III-R, зависимые личности характеризуются устойчивым паттерном зависимости и послушным поведением. Субъекты с этим расстройством неспособны принимать решения без множества советов или уверений со стороны других.
Зависимые личности избегают положения, в котором приходится брать на себя ответственность, и становятся тревожными, если их просят взять на себя руководящую роль. Они предпочитают подчиняться. Им трудно делать какую-то работу для себя, но легко делать подобные задания для кого-то другого.
Эти лица не любят оставаться в одиночестве. Они ищут других, от которых они могут зависеть, и их взаимоотношения, таким образом, разрушаются от того, что их потребность — быть в зависимости от другого. При folie a deux (или общем с кем-нибудь бредовом расстройстве) один член пары обычно страдает расстройством личности в виде зависимости, и подчиненный субъект обычно разделяет бредовую систему более агрессивного, напористого партнера, от которого он или она зависят.
Пессимизм, сомнение, пассивность и страх обнаружить сексуальные и агрессивные чувства характеризуют поведение зависимой личности. Больной может долгое время терпеть обиды, неверность или пьянство супруги (супруга), чтобы не нарушить свое чувство соединения с ней (с ним).
Диагноз. В беседе эти больные очень угодливы. Они стараются найти общий язык, приветствуют специфические вопросы и ищут поддержки. Ниже приведены диагностические критерии для расстройств личности в виде зависимости.
Устойчивый паттерн зависимости от подчиненного поведения, начинающийся в ранней молодости и проявляющийся в разных житейских ситуациях, как указывается по меньшей мере пятью из следующих:
1) не способен принимать обычные повседневные решения без многочисленных советов и убеждений со стороны других;
2) позволяет другим принимать большинство из важных для него решений, например, где жить, на какую работу устроиться:
3) соглашается с людьми, даже когда считает, что они неправы, из боязни быть отвергнутым;
4) затрудняется начать проект или что-либо делать самостоятельно;
5) добровольно идет на выполнение неприятных и унизительных дел, чтобы его или ее любили;
6) чувствует себя неуютно или беспомощно в одиночестве и сильно старается избежать его;
7) ощущает опустошенность или беспомощность, когда близкая связь обрывается;
8) часто одержим страхом быть отвергнутым;
9) легко раним критикой или неодобрением.
Течение и прогноз. О течении этого расстройства известно мало. Характерна тенденция к нарушению профессиональной деятельности, поскольку нарушена способность действовать самостоятельно и без постоянной опеки. Социальные связи ограничены теми, от которых субъекты зависят, и они могут терпеть множество обид и физических страданий, так как не могут отстаивать самих себя. Они рискуют впасть в тяжелую депрессию, если подвергаются потере субъекта, от которого они зависят. При лечении, однако, прогноз благоприятный.
Дифференциальный диагноз. Черты зависимости обнаружены при многих типах психических расстройств, что затрудняет дифференциальный диагноз. Зависимость является самым выраженным проявлением у истерических и пограничных личностей; однако зависимые личности обычно сохраняют надолго связь с одним и тем же лицом, от которого они зависят, а не с группой людей, и у них отсутствует тенденция к манипулированию другими. Шизоидные и шизотипальные личности стремятся к изоляции. Как отмечалось, зависимые личности трудно отличимы от личностей с поведением избегания.
Зависимое поведение может обнаруживаться у больных агорафобией, но и у агорафобических больных отмечается более высокий уровень общей тревожности или даже паники.
Лечение. Лечение зависимых личностей может иногда быть очень успешным. Терапия, ориентированная на критику, позволяет больному понять историю развития своего заболевания, и при поддержке врача такой больной может стать более независимым, упорным и полагающимся на самого себя.
Ошибкой в лечении может явиться, когда врач настраивает больного изменить сложившуюся патологическую связь (например, если жена, терпящая физическое насилие, попытается обратиться в полицию за помощью). При этом может обостриться тревога и больная не в состоянии сотрудничать с врачом в лечении самой себя и разрывается между попыткой подчиниться врачу и утратой патологической внешней связи. Врач должен полностью признать важность для зависимой личности чувства связи с другим лицом,
-661-
независимо от того, какой бы патологической ни была эта связь.
Поведенческая терапия, обучение упорству, семейная терапия и групповая терапия также могут использоваться, причем во многих случаях удается добиться успеха. Фармакотерапия применяется при наличии таких специфических симптомов, как тревога и депрессия, которые довольно часто сопутствуют данному заболеванию.
