Определение. Пограничные состояния неврозов и психозов характеризуются чрезвычайно нестойким аффектом, настроением, поведением, объектными связями и представлением о самих себе. Это расстройство может также быть названо амбулаторной шизофренией, «как бы» личностью (термин Helen Deutsch), псевдоневротической шизофренией (описанной Phillip Politan и Paul Hoch), психотическим характером (описанным John Frosch) и эмоционально нестабильной личностью.
Эпидемиология. Четких данных по встречаемости нет, но считается, что это расстройство наблюдается приблизительно у 1— 2% населения, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отмечаются более частые случаи унибиполярных депрессий, алкоголизма и наркомании у родственников первой степени больных с пограничными расстройствами.
Клиническая характеристика. Пограничные больные почти всегда находятся в состоянии кризиса. Типичны колебания настроения. Больные то спорят, то у них отмечаются депрессия и жалобы на отсутствие чувств.
Могут иметь место кратковременные психотические эпизоды (так называемые микропсихотические эпизоды), но не явно выраженные, и их психотические эпизоды не полностью очерчены, мимолетны или вызывают сомнение. Поведение больных с пограничными расстройствами в высшей степени непредсказуемо; поэтому они редко достигают верхнего предела своего развития. Нездоровый характер их жизни находит отражение в их повторных действиях, направленных на саморазрушение. Такие больные могут резать себе запястье и совершать другие самоповреждающие действия, чтобы другие оказывали им помощь, или чтобы выразить гнев, или чтобы заставить самих себя замолчать, когда их переполняет аффект.
Поскольку они чувствуют себя сразу и очень враждебно и очень зависимо, пограничные личности очень беспокойны в своих межличностных отношениях. Они могут быть очень зависимы от тех, с кем им хочется быть близкими, и могут обрушивать страшный гнев на своих друзей, находясь в состоянии фру-страции. Пограничные личности не могут переносить одиночества, предпочитают фантастический поиск компании, не важно сколь неудовлетворительной, чем оставаться в одиночестве. Чтобы ослабить одиночество, они могут, хоть на очень короткое время, принимать за друга незнакомца или вступать в сомнительные связи. Они часто жалуются на хроническое ощущение пустоты и скуки, и отсутствие устойчивого ощущения подлинности (расплывчатая сущность), а когда их принуждают признаться, выясняется, что они большую часть времени депрессивны, несмотря на другие яркие стороны аффекта.
Большинство исследователей высказывают единое мнение о том, что пограничные больные обнаруживают обыкновенные способности к обусловливанию по структурным тестам, таким как тест Векслера, «Шкала интеллекта у взрослых», и выявляют отклонения только по неструктурированным прожективным тестам, таким как тест Роршаха.
В функциональном отношении взрослые пограничные больные разрушают интерперсональные отношения тем, что помещают каждого либо в категорию «во всем хороших», либо в категорию «во всем плохих». Они видят людей либо хорошо воспитанными и преданными, либо враждебными и садистическими, которые лишают их безопасности и пугают тем, что бросят, когда больные чувствуют потребность в зависимости. Как результат этого расщепления, хороший человек идеализируется, а плохой— обесценивается. Колебания в восторженном отношении то к одному, то к другому лицу или группе являются типичным проявлением у этих лиц.
Для описания особенностей, характерных для пограничных личностей, некоторые врачи используют термин панфобия, пантревожность, панамбивалентность и хаотическая сексуальность.
Диагноз. Согласно DSM-III-R, диагноз пограничные расстройства личности может быть поставлен в молодости, если больной отвечает по меньшей мере 5 критериям, перечисленным ниже.
А. Устойчивый паттерн нестабильности настроения, межличностных отношений и представления о самом себе (самооценки), начинающийся в ранней молодости и проявляющийся в разных житейских ситуациях, как указывается по меньшей мере 5 из следующих:
1) паттерн нестабильных и интенсивных интерперсональных отношений, характеризующийся экстремальными колебаниями между чрезмерной идеализацией и чрезмерной недооценкой;
2) импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например, трата денег, секс, наркомания, воровство, неосторожное вождение машины, кутежи (не включаются суицидальное или самоповреждающее поведение, упомянутое в пункте 5);
3) аффективная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения к депрессии, раздражительность, тревога, обычно продолжающиеся несколько часов и только редко более нескольких дней;
4) неадекватная, сильная злоба или отсутствие контроля
-655-
над гневом, например, часто обнаруживает вспыльчивость, постоянную злобу, нападает на других;
5) повторные суицидальные угрозы, жесты или поведение, или же самоповреждающее поведение;
6) выраженное и постоянное нарушение идентификации, проявляющееся неуверенностью по меньшей мере в 2 из следующих: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, предпочитаемых ценностях,
7) хроническое ощущение пустоты или скуки;
8) неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым (не включается суицидальное или самоповреждающее поведение, отмеченное в пункте 5).
Биологические исследования помогают в постановке диагноза, поскольку некоторые пограничные больные обнаруживают укорочение латентности ФБС и нарушение длительности сна, отклонения по тесту подавления дексаметазона и по тесту высвобождения тиреотропного гормона. Однако такие же показатели иногда имеют место при депрессии.
Течение и прогноз. Стабильным наблюдением является тот факт, что больные мало меняются с течением времени. Лонгитудинальные исследования не обнаруживают тенденции к прогрессированию по направлению к шизофрении, но у этих больных часто встречаются тяжелые депрессивные нарушения. Диагноз обычно ставится в возрасте до 40 лет, когда эти больные стараются сделать выбор в работе, в браке или в других областях и оказываются не в состоянии справиться с этими естественными фазами жизненного цикла.
Дифференциальный диагноз. Дифференцирование с шизофренией проводится на основе наличия или отсутствия длительных психотических эпизодов, нарушения мышления или других классических шизофренических признаков. У шизотипальных личностей отмечаются странности в мышлении, идеях и устойчивые идеи отношения. Для параноидных личностей характерна сильная подозрительность. Истерические личности и антисоциальные личности трудно отличимы от пограничных личностей. В целом у пограничных личностей обнаруживаются хроническое ощущение пустоты, импульсивности, самоповреждение, кратковременные психотические эпизоды, суицидальные попытки с целью манипулировать другими и вступление в близкие отношения, в которых больные обычно обнаруживают требовательность.
Лечение. Психотерапия как метод лечения пограничных личностей является предметом обширных исследований и способом лечения, которому следует отдавать Предпочтение. За последнее время в лечение стала включаться также фармакотерапия.
Психотерапия одинаково трудна для больного и для врача. У таких больных легко возникает регрессия, поскольку они играют на своих импульсах и обнаруживают легкий перенос, лабильный или фиксированный, негативный или позитивный, который с трудом поддается анализу. Расщепление, как защитный механизм, обусловливает тот факт, что пограничные больные делят врача и окружающих на обожаемых и ненавистных. Ориентированный на реальность подход более подходит, чем глубинные бессознательные интерпретации. Хороший эффект оказывает помещение больного в специальные поддерживающие учреждения, такие как дневной стационар, ночной стационар и сочетание пребывания больного дома с его пребыванием в стационаре. Длительная госпитализация вместе с интенсивной индивидуальной и групповой терапией помогают больным понять самих себя и определить границы и протяженность, а также частоту отреагирования в течение психотерапевтических процедур.
Психотерапия пограничных расстройств полезна, если имеют место специфические личностные особенности, которые мешают нормальной жизнедеятельности больного. Для подавления злобы, враждебности и коротких психотических эпизодов применяются антипсихотические вещества. Ингибиторы моноаминоксида-зы оказывают хороший эффект в плане подавления импульсивного поведения у некоторых больных. Бензодиазепины, особенно alprazolum (Хаnах), эффективны против тревоги и депрессии, но у некоторых больных обнаруживается растормаживание под воздействием этих препаратов. Иногда все функции больного улучшаются под влиянием антиконвульсантов, таких как карбамазепин.
