Приступы паники
Первые приступы паники часто возникают абсолютно спонтанно, хотя иногда приступы паники наступают вслед за возбуждением, физическим напряжением, сексуальной активностью или умеренной эмоциональной травмой. Приступ часто начинается в течение 10 мин, когда быстро нарастает вся симптоматика. Основные симптомы психических нарушений — чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти и роковой судьбы, и больной не в состоянии сказать, на основании чего он боится. У него могут быть спутанность и затруднения в концентрации внимания. Соматическими проявлениями часто бывают тахикардия, пальпитации, одышка и потливость. Часто больной стремится уйти оттуда, где он находился, и броситься искать помощи. Приступ длится 20—30 мин, редко более часа. При формальном исследовании психического статуса во время приступа обнаруживаются поглощенность своими мыслями, затруднения речи (например, заикание) и нарушение памяти. У больного могут также развиться депрессия и деперсонализация. Симптомы могут исчезнуть быстро или постепенно. Между приступами больной озабочен тем, что может начаться следующий приступ, т. е. у него отмечается тревожность ожидания. Дифференцировка между тревожностью ожидания и генерализованной тревожностью затруднена, хотя больной с паническими реакциями и тревожностью ожидания может назвать, с чем у него связана тревога.
Во время панического приступа основным фокусом, с которым связана тревога больного, часто бывает озабоченность своим физическим состоянием, смертью от недостаточности сердца или дыхания. Больные иногда думают, что удары и боль в грудной
-383-
клетке означают, что он умрет от сердечного приступа.У 20% из этих больных действительно имеют место обмороки во время приступов паники. Довольно характерно также, что эти больные обращаются в пункты неотложной помощи — молодые, здоровые люди настаивают, что они могут умереть от сердечного приступа. Прежде, чем немедленно оценивать больного как «ипохондрика», врач должен рассмотреть, не страдает ли больной расстройствами в виде панических реакций. При гипервентиляции, вызывающей дополнительный алкалоз, могут появиться дополнительные симптомы. В этой ситуации иногда помогает метод, который используется уже сто лет, — больному предлагают подышать в бумажный пакет.
Больной с агорафобией упорно избегает мест, в которых трудно получить помощь. Агорафобический больной предпочитает, чтобы в таких местах, как перегруженные улицы, переполненные магазины, закрытые пространства (например, тоннели, мосты, подъемники) и замкнутые транспортные устройства (метро, автобусы, самолеты), его сопровождали друг или член семьи. Больной часто настаивает, чтобы его провожали каждый раз, когда он выходит из дома. Из-за подобного поведения часто возникают недоразумения в семье, которые могут быть ошибочно приняты за первичную проблему. Больные с более тяжелыми нарушениями могут просто отказываться выходить из дома. Больные с расстройствами в виде панических реакций и агорафобии, особенно до того, как им поставят диагноз, очень боятся, что они «сходят с ума». Ниже приводится пример, описывающий больного с агорафобией.
28-летняя домохозяйка обратилась с жалобами на то, что она боится, что не сможет больше ухаживать за своими тремя маленькими детьми. В течение последнего года у нее наблюдалось несколько приступов «нервозности», с тяжестью в голове, ускоренным дыханием, дрожью и головокружением, во время которых вещи вокруг нее казались нереальными и незнакомыми.
Прежде активная и подвижная, больная за последние 6 мес стала бояться выходить из дома, если ее не сопровождали муж или мать. Теперь она избегает супермаркетов и государственных магазинов и утверждает, что каждое переполненное людьми место вызывает у нее слабость. Когда не удается избежать посещения этих мест, она старается держаться около дверей и всегда наблюдает за окнами и выходами. В прошлое лето семья не отправилась, как обычно, за город, потому что больная сказала мужу: «Я не буду чувствовать себя в безопасности так далеко, это причинит вред моим нервам». Ни она сама, ни ее семья не могут понять, что с ней произошло. Последнее время просит мать сидеть с ней дома, когда там дети, так как боится, что, если что-то случится с детьми, она не сможет помочь из-за своих нервных приступов.
Обсуждение. Ясно, что эта женщина страдает расстройством в виде приступов паники, характеризующихся слабостью в голове, ускорением дыхания, дрожью, головокружением и дереализацией (она ощущает нереальность вещей вокруг нее). Если бы она обратилась 6 мес назад, ей бы поставили диагноз расстройства в виде панических реакций. Сейчас, однако, у нее развились симптомы общего осложнения, характерного для панического расстройства: из-за того, что она связывает свои панические приступы с различными местами, где они могут появиться, теперь она боится выйти из дома и находиться в общественных местах (супермаркеты и государственные магазины), откуда трудно убежать и где ей не будет предоставлена помощь в случае внезапного приступа (она старается держаться ближе к дверям и постоянно следит за окнами и выходами). Сужение круга деятельности и доминирование в ее жизни страхов позволяет поставить диагноз агорафобии. Поскольку, как это обычно бывает при агорафобии, в анамнезе имеются панические приступы, полный диагноз: агорафобия с расстройствами в виде панических приступов.
Диагноз DSM-III-R:
Ось I: Агорафобия с паническими приступами.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
