Ниже приводятся специфические диагностические критерии для расстройства в виде панических реакций, определяемые в DSM-III-R:
А. Несколько раз на протяжении расстройства возникают один или больше панических приступов (очерченные периоды сильного страха и дискомфорта), которые: 1) являются неожиданными, т.е. появляются не непосредственно перед или во время ситуации, которая почти всегда вызывает тревогу; 2) не возникают в ситуациях, в которых субъект является предметом внимания других людей.
Б. Появляются либо четыре приступа, очерченные критерием А в течение 4-недельного периода, либо один или более приступов, за которыми следует период, по меньшей мере месяц, в течение которого наблюдаются страхи, что приступ повторится.
В. Не меньше четырех из следующих симптомов развиваются в течение по меньшей мере одного из приступов:
1) укорочение дыхания (диспноэ) или сглаженность ощущений,
2) головокружение, непостоянство ощущений или усталость,
3) пальпитации или усиление скорости сердечных сокращений (тахикардия),
4) дрожание или покачивание,
5) потливость,
6) удушье,
7) тошнота или дискомфорт в желудке,
8) деперсонализация или дереализация,
9) онемение или покалывание (сенестопатии),
10) покраснение (отсутствие покраснения лица), гусиная кожа,
11) боль или дискомфорт в груди,
12) страх смерти,
13) страх сойти сума или сделать что-то не так.
Отметьте: Приступы, состоящие из четырех или более симптомов, являются паническими приступами (см. Агорафобия без панических расстройств в анамнезе).
Г. Во время по меньшей мере нескольких приступов не меньше 4 из симптомов, отмеченных в В, развивающихся внезапно и нарастающих по интенсивности в течение 10 мин от начала первого из симптомов, названных в В, намечается в данном приступе.
Д. Не удается обнаружить какой-либо органический фактор, который бы вызывал и поддерживал данное расстройство, например, интоксикация фенамином или кофеином, гипертиреоидизм.
Отметьте: С этим состоянием может быть связан пролапс митрального клапана, но это не исключает диагноза расстройство в виде панических реакций.
DSM-III-R - также выделяет два основных подтипа панических расстройств — с агорафобией и без агорафобии. Ниже приводятся диагностические критерии панических расстройств с агорафобией:
А. Отвечает критериям для расстройства в виде панических реакций.
Б. Агорафобия: боязнь находиться в местах или ситуациях, из которых трудно выбираться (или это неудобно), и в которых не будет оказана помощь в случае развития панического приступа. (Включают случаи, когда больной упорно стремится к избеганию, что проявляется в активной фазе панического расстройства, даже если он сам не соотносит свое состояние со страхом, что у него может развиться приступ паники.)В результате этих страхов больной может ограничивать выходы из дома или требует, чтобы его сопровождали, или находит еще какие-то способы справиться с агорафобией, несмотря на интенсивную тревогу. Типичными ситуациями, в которых возникает агорафобия, являются: когда больной пребывает вне дома один, находится в толпе, в очереди или на мосту, едет в автобусе, поезде, машине.
Определите, насколько серьезно избегание в настоящее время:
Легкое: наличие избегания (или перенесение ситуации с мучением), но сохранение в целом нормального образа жизни (например, выходит без сопровождения, если надо, например, на работу или в магазин, но от других путешествий отказывается, если он один).
Умеренное: в результате избеганий формируется ограниченный образ жизни (например, больной может выйти из дома один, но не может пройти и нескольких миль без сопровождения).
Тяжелое: избегание настолько сильно, что больной почти полностью привязан к дому и не может выйти без сопровождения. В состоянии частичной ремиссии; отсутствие в настоящее время агорафобического избегания, но оно наблюдалось 6 мес назад. В состоянии полной ремиссии: отсутствие агорафобического избегания в настоящее время и в течение 6 предшествующих месяцев.
Определить тяжесть панических приступов в настоящее время:
Легкие: в течение прошлого месяца либо все приступы ограничивались несколькими симптомами (т. е. менее 4 симптомов), либо наблюдалось не более одного приступа.
-387-
Умеренные: в течение прошлого месяца приступы были средними между «легкими» и «тяжелыми».
Тяжелые: за последний месяц было не менее 8 панических приступов.
В состоянии частичной ремиссии: состояние, среднее между «полной ремиссией» и «легкими» приступами. В состоянии полной ремиссии: в течение последних 6 мес панические приступы отсутствовали, или имела место ограниченная патологическая симптоматика.
Ниже приводятся диагностические критерии для панических расстройств без агорафобии:
А. Отвечает критериям для панического расстройства.
Б. Отсутствие агорафобии, как было сказано выше. Определите текущую тяжесть панических приступов, как указывалось выше.
При постановке диагноза расстройства в виде панических реакций требуется исключить специфический органический фактор; однако наличие пролапса митрального клапана не исключает диагноза панических расстройств. Более мелкие подтипы включают определение тяжести панических приступов и агорафобии. Важно отметить, что в данном расстройстве нет критериев, исключающих другие психические заболевания; поэтому у больного может быть диагноз паническое расстройство и другое расстройство Оси I, например, депрессия или шизофрения.
Агорафобия
Критерии DSM-III-R для агорафобии очерчивают два подтипа. В одном подтипе агорафобия имеет место без панических приступов; другой подтип включает агорафобию с ограниченными приступами паники, которые, по-видимому, не связаны этиологически с агорафобией. Ниже приводятся критерии для агорафобии без наличия в анамнезе расстройств в виде панических реакций:
А. Агорафобия: боязнь оказаться в местах или ситуациях, из которых трудно выбраться (или это не совсем удобно) и в которых могут не оказать помощь в случае развития симптома (симптомов), которые лишат больного способности действовать или будут крайне неприятными. Примеры: головокружение или обморок, деперсонализация или дереализация, потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником, тошнота или неприятные ощущения со стороны сердца. В результате этих страхов субъект либо ограничивает выходы из дома без сопровождения, либо находит еще какие-то пути, чтобы справиться с агорафобической ситуацией, несмотря на сильную тревожность. Типичными агорафобическими ситуациями являются: пребывание вне дома в одиночестве, пребывание в толпе или в очереди, нахождение на мосту или поездка в автобусе, поезде, машине.
Б. Никогда не было критериев, отвечающих расстройству в виде панических реакций. Отметьте: имеются или отсутствуют ограниченные симптомы, характерные для приступов.
Дифференциальный диагноз
Список органических расстройств, сопровождающихся тревожными расстройствами, очень длинный. В него входят следующие виды расстройств: сердечно-сосудистые—анемия, стенокардия, застойные явления, связанные с сердечной недостаточностью, гиперактивное b-адренергическое состояние, гипертензия, пролапс митрального клапана, инфаркт миокарда, парадоксальная тахикардия предсердий; легочные—астма, гипервентиляция, легочная эмболия; неврологические—инсульт, эпилепсия, хорея Гентингтона, инфекции, болезнь Меньера, мигрень, рассеянный склероз, транзиторные ишемические приступы, опухоли, болезнь Вильсона; эндокринные — аддисонова болезнь, карциноид, синдром Кушинга, диабет, гипертиреоидоз, гипогликемия, гипопаратиреоз, менопауза, феохромоцитома, предменструальный период; интоксикационные —фенамином, амилнитритом, антихолинергическими веществами, кокаином, галлюциногенами, марихуаной, никотином, теофилином; абстинентные —алкоголь, анти-гипертензивные, опиаты, седативные, снотворные; другие — анафилаксия, дефицит витамина В12, нарушения электролитов, отравление ядами тяжелых металлов, частые инфекции, системная красная волчанка, артериит височных артерий, уремия.
Психическое состояние дифференцируется с симуляцией, искусственно демонстрируемыми расстройствами, ипохондрией, деперсонализацией, социальными и простыми фобиями, расстройством в виде посттравматического стресса, депрессией и шизофренией. Дифференциальный диагноз агорафобии без панических приступов проводится со всеми органическими заболеваниями, которые могут вызвать тревогу. Психиатрический дифференциальный диагноз проводится с тяжелой депрессией, шизофренией, расстройством личности параноидного характера, расстройством личности в виде избегания, а также расстройством личности с чертами зависимости.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Фармакологическая терапия
Основное фармакологическое лечение панических расстройств — лечение проводят трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО). Наиболее часто применяют имипрамин, хотя в настоящее время имеются данные,
-389-
что дезипрамин также эффективен, и имеет меньше побочных действий. Во многих работах отмечен положительный эффект phenelzine, ингибатора МАО; анаприлин и alprazolam могут быть рекомендованы лицам, нечувствительным к три-циклическим антидепрессантам или к фенелзину, или же тем, которые не переносят эти препараты из-за побочных эффектов. Buspirone — новый анксиолитический препарат, не оказывает действия при панических расстройствах. Принцип использования трициклических антидепрессантов и ИМАО должен быть таким же, что и при депрессиях, однако рекомендуется, поднимать Дозу с быстротой наполовину меньше, чем при депрессиях, из-за более частых побочных эффектов. Однако для достижения облегчения при панических расстройствах часто требуется максимальная доза. Панические приступы обычно исчезают при депрессии под влиянием лечения за 2—4 нед. Врач должен исследовать уровень антидепрессантов в плазме, если у больного отсутствует лечебный эффект на максимальные дозы. После выздоровления больные должны получать поддерживающую терапию от 6 до 12 мес, после чего следует предпринять попытку медленно снизить дозу. При возобновлении патологических симптомов надо возобновить терапию. Относительно эффективности антидепрессантов при агорафобии без панических расстройств нельзя еще сделать окончательных выводов.
Однако, если агорафобия сильно нарушает трудоспособность, назначается курс терапии в сочетании с поведенческим подходом.
Поведенческая терапия
Даже если панические приступы полностью исчезают при фармакотерапии, симптомы агорафобии могут оставаться, так же как и тревожность ожидания. Эти симптомы надо подвергнуть поведенческой десенсибилизации, включая пребывание в реальной или воображаемой фобической ситуации. Когда у больного наблюдается облегчение симптоматики, это повторное влияние фобического стимула вызывает десенсибилизацию к стимулу. Поведенческий подход также включает когнитивную тренировку, направленную на то, чтобы справиться с тревогой, и тренировку мышечной релаксации, а также упражнения в медитации (размышление, погружение в себя).
Семейная терапия
Болезнь пациента с агорафобией и паническими расстройствами оказывает разрушительное действие на семью. Поэтому семейная терапия, направленная на разъяснение и обучение членов семьи, часто оказывает хорошую поддержку.
