Депрессивные приступы
Общее описание. Наиболее типичным симптомом является генерализованная психомоторная заторможенность, хотя иногда наблюдается психомоторная ажитация (особенно у более пожилых людей). Классический вид депрессивного больного—сутулая поза, отсутствие спонтанных движений и потухший, трагический взгляд. Если симптомы психомоторной заторможенности у больного выражены в значительной степени, он может очень напоминать больного с кататоническим ступором. Классическими симптомами психомоторной ажитации являются потирание рук и выдергивание волос.
Настроение, аффект и ощущения. Депрессия является ключевым симптомом данного расстройства, хотя приблизительно половина больных может отрицать наличие депрессивных переживаний и они не производят на врача впечатление значительно депрессивных больных. Этих больных часто считают в семье и на работе необщительными и малоактивными.
Перцептивные расстройства. О депрессивных больных с бредом и галлюцинациями говорят, что они больны психотической депрессией; этот термин также часто используется врачами для описания депрессивных больных со значительными проявлениями регрессии (например, тех, которые демонстрируют немоту, не хотят принимать ванну, нечистоплотных). Бред и галлюцинации, соответствующие депрессивному настроению, называются гармоническими, или «конгруэнтными». Конгруэнтный настроению бред— это бред виновности, греховности, собственной никчемности, обнищания, а также смертельного соматического заболевания (например, мозг «прогнил» от рака). Содержание не конгруэнтных настроению бреда и галлюцинаций не соответствует депрессивному настроению. Неконгруэнтный бред у депрессивного больного включает темы величия, преувеличенной силы, знаний и достоинств — например, вера в то, что он является Мессией. Иногда при психотической депрессии появляются галлюцинации, но это бывает редко.
Мыслительный процесс. Депрессивные больные обычно отрицательно смотрят на мир и на самих себя. Содержанием мыслей обычно являются небредовые размышления о потерях, своей вине, суициде и смерти. У многих больных снижается скорость и объем речи; они отвечают на вопросы односложно и с задержкой. Приблизительно у 10% депрессивных больных имеются выраженные нарушения мышления, обычно блокирование мыслей, крайняя скудность содержания речи или выраженная обстоятельность.
Импульсивность, суициды и одержимость убийством. Приблизительно в 10—15% случаев у депрессивных больных имеет место завершенный суицид и около 2/3 планируют его. Больные с психотической депрессией иногда могут пытаться убить лицо, вовлеченное в их бредовую систему. Однако у наиболее тяжелых депрессивных больных часто отсутствует необходимая мотивация или энергия, чтобы совершить импульсивное действие или применить насилие. Больные депрессией имеют повышенный риск суицидов в период выздоровления, когда у них восстанавливается необходимая энергия для выполнения запланированного суицида (парадоксальный суицид). Очень частой ошибкой является выдача депрессивному больному в момент выписки из клиники большого количества антидепрессантов (особенно ТСА).
Ориентировка. Большинство депрессивных больных ориентированы в собственной личности, месте и времени, хотя в ряде случаев из-за отсутствия энергии и интереса к вопросу они могут не отвечать на него.
Память. Приблизительно 50—75% депрессивных больных имеют когнитивные нарушения, которые называют депрессивной «псевдодеменцией». Такие больные обычно жалуются на нарушение способности сосредоточить внимание и забывчивость.
Самооценка и критика. Оценка больным своего состояния становится очевидной из наблюдений за его поступками в недавнем прошлом и поведением во время беседы. Отношение депрессивного больного к своему состоянию состоит в том, что часто он преувеличивает наблюдающиеся у него нарушения, свое заболевание и свои страдания. Такого больного очень трудно обмануть, сказав, что он может выздороветь.
Надежность. Вся информация, полученная от больного депрессией, преподносится так, что все плохое преувеличивается, а все хорошее преуменьшается. Типичной ошибкой, часто встречающейся в клинике, является то, что врач верит депрессивному больному, утверждающему, что лечение антидепрессантами, проводившееся ему в прошлый раз, совсем не помогло. Эти утверждения часто являются абсолютно ложными и требуют проверки из другого источника. Не следует расценивать эти ложные утверждения, как намеренную ложь, поскольку больной, находящийся в депрессивном состоянии, просто не может давать сколько-нибудь обнадеживающие сведения^
Объективные шкалы депрессии. Объективные шкалы депрессии в клинической практике необходимы для оценки психического состояния депрессивных больных.
-331-
Шкала Цунга (Zung). Шкала самооценки Цунга содержит 20 пунктов. Нормальный показатель равен 34 или меньше, а депрессивный — 50 или выше. Эта шкала обеспечивает глобальный индекс интенсивности депрессивных симптомов, включая выраженность депрессии.
Шкала Раскина (Raskin). Шкала тяжести депрессии Раскина является шкалой клинической оценки, измеряющей тяжесть депрессии, о которой говорит больной и которую наблюдает врач; шкала пятибалльная, имеет три измерения: вербальное сообщение, наблюдаемое поведение и вторичные симптомы. Она имеет диапазон от 3 до 13; норма равна 3; депрессия 7 или выше.
Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton). Эта широко используемая шкала депрессий содержит 24 пункта, каждый из которых оценивается в диапазоне от 0 до 4 или от 0 до 2, с максимальным диапазоном от 0 до 76. Шкала основывается на клинической беседе с больным. Врач оценивает ответы на вопросы о чувстве вины. суициде, особенностях сна и других проявлениях, наблюдающихся при депрессиях.
Маниакальные приступы
Общее описание. Маниакальные больные возбуждены, многоречивы, иногда выглядят нелепо и гиперактивны. Временами у них наблюдаются выраженные психические проявления, поведение дезорганизованное, и требуется применение силы, чтобы их удерживать, а также внутримышечное введение транквилизаторов.
Настроение, аффект и ощущения. Классическое состояние этих больных—эйфория, но иногда они очень раздражительны, особенно, если мания длится долго. У них также наблюдается низкая толерантность к фрустрации, что может приводить к вспышкам ярости и враждебности. Маниакальные больные очень лабильны, быстро, в течение нескольких минут или часов могут переходить от смеха к раздражительности и к депрессии, плохо владея собой.
Перцептивные расстройства. Бредовые переживания у маниакальных больных встречаются в 75%. Конгруэнтный настроению маниакальный бред касается высоких достоинств, способностей или силы, которыми якобы обладает больной. Бред и галлюцинации, которые часто наблюдаются в мании, очень причудливы и не соответствуют настроению.
Мыслительный процесс. Содержанием мыслей являются идеи самовосхваления и самоуверенности. Этих больных нельзя прервать, когда они разговаривают, и часто они представляют собой назойливую досаду для других. Маниакальные больные очень отвлекаемы. Когнитивная функция в маниакальном состоянии характеризуется неограниченным и ускоренным потоком идей, в которых речь часто бывает нарушена. По мере того как мания усиливается, формальные и логические правила речи отвергаются, и речь становится громкой, быстрой и ее трудно прервать. При нарастании остроты состояния речь становится полной каламбуров, шуток, рифм, игры слов или нелепостей, которые вначале кажутся смешными, но при дальнейшей активизации состояния ассоциации становятся неадекватными. Способность к концентрации внимания снижается, уступая место полету мыслей, словесной окрошке и неологизмам. В состоянии острого маниакального возбуждения речь может стать совсем бессвязной и неотличимой от речи больных шизофренией в состоянии острого кататонического возбуждения.
Импульсивность, суициды и мания убийства. Примерно 75% маниакальных больных совершают нападения или угрожают ими. Маниакальные больные также совершают попытки суицида или убийства, но случаи, чтобы они это выполнили, неизвестны. Имеются данные о том, что больные, которые угрожают высокопоставленным лицам (например, Президенту Соединенных Штатов), чаще страдают биполярным расстройством, чем шизофренией.
Ориентировка и память. Ориентировка и память обычно сохранны, хотя некоторые маниакальные больные настолько эйфоричны, что часто отвечают неправильно. Этот симптом назван Крепелиным «делириозной манией».
Нарушение оценки и критики своего поведения. Нарушение своего поведения — это ярлык маниакального состояния. Больные нарушают закон в отношении кредитных карт, сексуальных правил, финансов, причем иногда ввергают свои семьи в финансовый кризис. Маниакальные больные почти не имеют критики к своему состоянию.
Надежность. Маниакальные больные совершенно ненадежды в отношении того, что они говорят. Обман и лживость типичны для этого расстройства, и это иногда является причиной того, что неопытные врачи рассматривают их как презренных негодяев.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
