Среди расстройств настроения можно выделить два паттерна основных симптомов, один — для депрессии, второй — для мании. Депрессивные эпизоды при биполярных нарушениях идентичны депрессивным расстройствам при униполярной депрессии. Некоторые случаи биполярных нарушений, однако, являются смешанными состояниями, имеющими как маниакальные, так и депрессивные проявления. Кроме того, у некоторых биполярных больных отмечаются очень короткие (от минут до нескольких часов) эпизоды депрессии во время маниакальной фазы.
Депрессивные эпизоды
DSM-III-R содержит перечень симптомов депрессии, отвечающих критерию основного проявления болезни — тяжелого депрессивного эпизода:
Тяжелый депрессивный синдром описан критерием А, приведенным ниже.
А. По меньшей мере 5 из нижеследующих симптомов наблюдаются одновременно в течение 2 нед, причем они появляются как нечто, резко отличающееся от ранее наблюдавшихся особенностей функциональной деятельности; по меньшей мере одним из симптомов является либо: 1) депрессивное настроение, либо 2) потеря интереса к жизни или чувство удовольствия. (Не следует включать симптомы, которые отчетливо связаны с физическим состоянием, бредом или галлюцинациями, влияющими на настроение, или же с выраженной утратой ассоциативных связей.):
1) депрессивное настроение (или это может быть настроение с преобладанием раздражительности у детей и подростков) в течение большей части времени, почти весь день, о чем можно судить либо по субъективным высказываниям, либо по наблюдениям других лиц;
2) выраженное снижение интереса или удовольствия ко всему или почти ко всему, чтобы ни происходило на протяжении большей части дня (об этом могут свидетельствовать
-323-
либо субъективные жалобы, либо наблюдения окружающих о наличии у больных апатии в течение большей части дня);
3) значительная потеря массы тела (например, изменение массы тела более чем на 5%, либо понижение или повышение аппетита почти каждый день), при этом у детей таким нарушением считается отсутствие ожидаемой прибавки в массе тела;
4) бессонница или повышенная сонливость почти каждый день;
5) психомоторная ажитация или замедление реакций почти каждый день (по наблюдению окружающих, а не только на основании субъективного чувства двигательного беспокойства или замедленности);
6) отсутствие или снижение энергии почти каждый день;
7) чувство собственной неполноценности или чрезмерной или неуместной вины (которое может быть бредовым) почти каждый день (касается не только самообвинения или признания своей виновности в заболевании);
8) снижение способности думать и сосредотачиваться, нерешительность, наблюдающиеся почти каждый день (не только самообвинение или чувство своей виновности в своем заболевании);
9) периодически возникающие мысли о смерти (не просто страх смерти), периодически возникающие суицидальные мысли без специального плана, суицидальные попытки или же специальный план для совершения суицида.
Б. 1) нельзя установить, что обнаруженные нарушения связаны или поддерживаются действием органического фактора;
2) нарушения не являются естественной реакцией на смерть любимого человека (неосложненная реакция на невосполнимую утрату).
Примечание. Преобладание в заболевании чувств собственной никчемности, суицидальных мыслей, выраженных нарушений психомоторных функций, их заторможенности или чрезмерной длительности указывает на то, что реакция на невосполнимую утрату осложнилась присоединением тяжелой депрессии.
В. За период нарушений не наблюдаются бред или галлюцинации в течение 2 нед при отсутствии доминирования симптомов расстройств настроения (т. е. перед развитием симптомов расстройств настроения или после их ослабления).
Г. Нарушения не накладываются на шизофрению, шизофренические расстройства, бредовые расстройства или психотические нарушения в рамках NOS.
Диагноз меланхолии ставится при наличии по меньшей мере пяти из следующих симптомов:
1) потеря интереса или удовольствия от всего или почти всего, что происходит вокруг;
2) недостаточная реакция на события, ранее вызывавшие радость (не ощущает улучшения состояния, сколько-нибудь значительного, даже на короткое время, когда случается что-то приятное);
3) регулярно депрессивное настроение, тяжелее по утрам;
4) пробуждение ранним утром (по меньшей мере за 2 ч до наступления времени обычного пробуждения);
5) замедление психомоторных реакций или ажитированность (не только по субъективным жалобам);
6) значительная анорексия или потеря массы тела (т. е. более 5% от массы тела за один месяц);
7) отсутствие значительных личностных срывов перед первым проявлением основного, депрессивного эпизода;
8) наличие одного или более предшествующих депрессивных эпизодов в форме основного, депрессивного проявления, после которых наступило полное, или почти полное выздоровление;
9) в прошлом хорошие результаты на специфическую и адекватную соматическую терапию антидепрессантами (например, трициклическими антидепрессантами, ЭСТ, ингибиторами МАО, литием).
Депрессивное настроение и потеря чувства удовольствия являются ключевыми симптомами депрессии. Больной говорит, что он в унынии, подавлен, ощущает, полную безнадежность, все окружающее для него теряет ценность. Депрессивное настроение часто имеет какое-то вполне определенное для больного качество, которое позволяет ему отличить это настроение от эмоциональной грусти. Депрессивные больные также часто описывают свои ощущения как мучительную эмоциональную боль, что иногда заставляет их сильно пить. Приблизительно две трети больных думают о самоубийстве, а от 10 до 15% совершают его. Иногда депрессивные больные жалуются на то, что они не могут плакать, это симптом, который исчезает, когда состояние больного улучшается. Однако иногда депрессивные больные не осознают своей депрессии и не жалуются на расстройства настроения, они замыкаются в себе, становятся аутичными в семье, с друзьями, теряют интерес к вещам и занятиям, которые ранее были важны для них.
Почти все депрессивные больные (97%) жалуются на снижение энергии, которое не позволяет им закончить начатое дело, вызывает затруднения в работе и снижает мотивацию к тому, чтобы брать на себя новые дела. Приблизительно 80% больных жалуются
-325-
на нарушения сна, особенно на то, что они просыпаются утром слишком рано (так называемая терминальная инсомния) и часто пробуждаются по ночам, причем во время этих пробуждений они заняты «переживанием» своих проблем. У многих больных наблюдаются снижение аппетита и массы тела. Однако для некоторых больных характерно повышение аппетита, прибавление в весе и увеличение периода сна. Изменения, наблюдающиеся в пищеварительной и других системах, могут отягчать уже имеющиеся заболевания, такие как диабет, гипертония, хронические заболевания легких с нарушением функции и сердечные болезни. Другие вегетативные симптомы включают нарушения менструального цикла, а также снижение интереса к сексуальной функции и ее выполнению. Сексуальные проблемы могут иногда направлять больного по ложному пути, например, заставить его обращаться в брачные консультации или к сексопатологу с просьбой о лечении, если врач не распознает лежащей в основе этих нарушений депрессии.
Тревога (включая припадки паники, злоупотребление алкоголем) и соматические жалобы (например, запор, головная боль) часто затрудняют лечение депрессии. Приблизительно 50% больных описывают колебания симптомов на протяжении дня: утром их выраженность больше, а к вечеру наступает некоторое облегчение состояния. Когнитивные симптомы включают субъективное ощущение неспособности сосредоточиться (84% больных) и нарушение мышления (67%). Больная, описанная в приводимой ниже истории болезни, была расценена как страдающая этим заболеванием.
50-летняя вдова была переведена в медицинский центр из местного центра психического здоровья, в который она была помещена 3 нед назад в состоянии тяжелой ажитации; ходила взад и вперед, размахивая руками. У больной отмечалось депрессивное настроение, бессонница и потеря в массе тела на 6—8 кг. Она высказывала мысли, что ее соседи настроены против нее, подсыпают яд ей в кофе и заколдовывают ее, чтобы наказать за ее слабость. Семь лет назад, после смерти мужа, она была госпитализирована по поводу сходного депрессивного состояния, когда она приписывала себе тяжелую вину, была ажитирована, страдала бессонницей, испытывала слуховые галлюцинации в форме голосов, называющих ее никудышней особой, и была переполнена мыслями о самоубийстве. Перед переводом она получила лечение препаратом Doxepin HCL, 200 мг, который оказал лишь незначительный эффект на депрессию и совсем никакого эффекта на бред.
Обсуждение. Глубокодепрессивное настроение и связанные с ним симптомы, характерные для депрессивного синдрома (психомоторная ажитация, самообвинение, бессонница и снижение массы тела), свидетельствуют о депрессивном эпизоде, являющемся проявлением заболевания в его основной депрессивной форме. Бред соответствует депрессивному настроению, поскольку его содержание включает тему виновности и жажду наказания. Если какой-либо специфический органический фактор, который мог бы лежать в основе таких нарушений, отсутствует, ставится диагноз тяжелой депрессии. Далее ее относят к подклассу рекуррентной на основе анализа предыдущего эпизода.
Диагноз DSM-III-R:
Ось I: Тяжелая депрессия, рекуррентная, с психотическими проявлениями (соответствующими настроению).
