Препаровка мышц верхней конечности

Для сохранения топографо-анатомических соотношений между мышцами лучше произво­дить препаровку мышц на не отделенных от ту­ловища конечностях. Однако практически очень часто приходится препарировать на отделен­ной вместе с областью надплечья (область ключицы и лопатки) верхней конечности.

В таком случае лучше, если возможно, от­делить верхнюю конечность в едином препара­те с соответствующей половиной распиленного по средней линии позвоночника (шейного и грудного отделов); поскольку дело идет о вскрытом трупе, к особому распилу ребер при­бегать при этом не приходится. Проводимый спереди кожный разрез начинают на уровне акромиального отростка и доходят до уровня основания среднего пальца. Дополнительные разрезы кольцеобразно охватывают середину протяжения плеча, уровень лучезапястного су­става и уровень пястно-фаланговых суставов II—V пальцев. Применительно к препаровке пальцев понадобятся еще короткие прямоли­нейные дополнительные разрезы: для большо­го пальца—от уровня лучезапястного сустава, а для II—V пальцев—от уровня соответствую­щих пястно-фаланговых суставов (рис. 17).

После отсепарирования и отстранения в ту и другую сторону кожных лоскутов, очерчен­ных названными разрезами, при препаровке на отдельной конечности выделяют прежде всего концы и края тех мышц, которые были перере- кожи при препа- заны при отделении конечности от туловища

^Рней^е конечное⁶™' (подключичная, большая и малая грудные, передняя зубчатая, трапециевидная, широкая мышца спины, поднимающая лопатку, ромбо­видные). При работе на целом трупе эти мышцы туловища уже были отпрепарированы. Здесь следует установить границы под- крыльцовой впадины, ограниченной спереди большой и малой грудными мышцами (mm. pectorales major et minor), сзади — подлопаточной мышцей (m. subscapularis) и примыкающими к ней широкой мышцей спины и большой круглой мышцей

(m. latissimus dorsi et m. teres major); с наружной стороны впа­дину ограничивает плечевая кость с клюво-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой (m. coracobrachial et т. biceps brachii). С внутренней стороны находится боковая поверхность грудной стенки, покрытая передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior). Далее предстоит отпрепарировать дельтовидную мыш­цу (m. deltoideus) — всю наружную ее поверхность и оба края— и рассечь на середине ее протяжения, поперечно к ходу ее во­локон. Разводя края разреза дельтовидной мышцы, препарируют ее внутреннюю сторону, а также прикрывавшиеся ею мышечные группы.

Что касается передней стороны конечности, то здесь прежде всего потребуется заключительная препаровка мышц (или кон­цов мышц), прикрепляющихся к большому и малому буграм и к гребням обоих бугров плечевой кости. Наружный отдел большой грудной мышцы отделяют от подлежащих тканей до места при­крепления к гребню большого бугра плечевой кости, а затем отпрепаровывают обе головки двуглавой мышцы (m. biceps brachii), прослеживают длинную головку до вхождения ее во влагалище в пределах межбугрового желоба, а короткую голов­ку до ее прикрепления к клювовидному отрЪстку. Учитывают тут же взаимоотношения всех трех мышц, прикрепляющихся к клю­вовидному отростку; из них клюво-плечевую мышцу (m. coraco­brachialis) отпрепаровывают до ее прикрепления к плечевой кости. Вслед за тем переходят к препаровке и к рассмотрению мышц, подходящих к данной области со стороны лопатки. Отпре­паровывают на всем протяжении надостную и подостную мышцы (m. supraspinatus et т. infraspinatus), подлопаточную мышцу (m. subscapulars), большую и малую круглые мышцы (тт. teres major et minor). Учитывая взаимоотношения обеих круглых мышц, отпрепаровывают края трехстороннего и четырехсторонне­го отверстий (foramen trilaterum et foramen quadrilaterum). Трехстороннее отверстие ограничено снизу большой круглой мыш­цей (m. teres major), сверху малой круглой мышцей (т. teres minor) и сбоку длинной головкой трехглавой мышцы (m. triceps brachii). Четырехстороннее Отверстие лежит между большой круг­лой мышцей снизу, малой круглой мышцей сверху, длинной, го­ловкой трехглавой мышцы с внутренней стороны и плечевой костью снаружи.

После этого препаровку переносят¹ на дальнейшее протяжение плечевой области. Кроме двуглавой и трехглавой мышц (m. т. bi­ceps et triceps brachii), нужно препарировать также две плотные фасциальные пластинки, тянущиеся по протяжению медиального и латерального желобов между двумя названными мышцами. Эти латеральная и медиальная межмышечные перегородки (главным образом медиальная) служат дополнительными местами прикреп­лений пучков плечевой мышцы, для которой основным местом прикрепления служит передняя поверхность плечевой кости.

Область локтевого сгиба (локтевого сустава) и область пред­плечья препарируют iB едином целом. После отсепаровки и отстра­нения кожных лоскутов открывается общий фасциальный по­крое — фасция предплечья. Эту фасцию необходимо рассекать и удалять, чтобы иметь доступ к глубжележащим мышцам. Однако сохранение участков фасции потребуется в трех местах: прежде всего в области медиального надмыщелка плечевой кости, где мышцы, начинающиеся от надмыщелка, частью своих волокон берут начало и от внутренней стороны фасции. Поэтому, чтобы данные мышцы не имели изорванного вида в верхних своих уча­стках, часть фасции над ними должна быть очерчена круговым сечением скальпеля и сохранена на месте. Другое место, где фас­ция должна быть сохранена, — это область выше лучезапястного сустава. Здесь в фасцию вотканы поперечно идущие волокна — ладонная и тыльная связки запястья. Соответственно волокнам этих связок из фасции надлежит выкроить двумя параллельными сечениями скальпеля кольцевую ленту (на ладони в области запястья имеется поперечная связка запястья). Третье _%место, в котором из фасции опять-таки нужно выкроить и временно со­хранить ленту, соответствует прохождению волокон пироговской фасции, называемой также фиброзным растяжением „(lacertus fibrosus). Волокна эти в виде более или менее компактного пучка тянутся от нижнего конца брюшка двуглавой мышцы наискось вниз и медиально и теряются в фасции предплечья, по большей части не достигая локтевой кости. Препаровку мышц лучше все­го начинать с плече-лучевой мышцы (m. brachio-radialis). От­препарировав мышцу, ее отодвигают вбок. Приходится рассечь затем пироговскую фасцию и закончить препаровку двуглавой и плечевой мышц (m. biceps brachii, т. brachialis).

После этого приступают к препаровке мышц области медиаль­ного надмыщелка. Вплоть до ладонной связки запястья надле­жит отпрепарировать лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis), длинную ладонную мышцу (т. palmaris longus), локте­вой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris) и до прикрепления к лучевой кости — круглую пронирующую мыш­цу (m. pronator teres). В верхних их участках эти мышцы пол­ностью подразделить по большей части не удается. Затем необ­ходимо выявить четыре брюшка поверхностного' сгибателя паль­цев (m. flexor digitorum sublimis) вплоть до прохождения сухо­жилий этой мышцы через канал запястья. На предплечье обра­щают внимание на борозды — локтевую, расположенную между локтевым сгибателем кисти (m. flexor carpi ulnaris) и внутренним краем поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum subli­mis), и лучевую, расположенную между плече-лучевой мышцей (т. brachio-radialis) и лучевым сгибателем кисти (m. flexor carpi radialis). Поперечно рассекают поверхностный сгибатель пальцев и обнаруживают глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pol-licis longus) и, наконец, глубоко лежащий квадратный пронатор (m. pronator quadratus).

Рассмотрев отношение к поперечной связке запястья длинной ладонной мышцы и прочих мышц, проходящих своими сухожи­лиями в область ладони, приступают к отсепарированию лоскутов кожи в пределах ладони и пальцев. Оставить на месте нужно небольшой участок кожи в области возвышения мизинца, где к коже прикрепляются волокна короткой ладонной мышцы (m. pal- maris brevis). На середине ладони отоепаровывание кожи очень затруднительно ввиду тесной связи кожи с ладонным апоневро­зом. Отпрепарировав апоневроз, отсекают его по краям от фас­ций, одевающих мышцы 'возвышения большого пальца и возвыше­ния мизинца, после чего переходят к препаровке мышц того и другого возвышения.

Поверхностно лежащие мышцы — короткую отводящую боль­шой палец (m. abductor pollicis brevis) и отводящую V палец (m. abductor digiti quinti) — приходится рассекать поперечно ходу их волокон, чтобы показать расположение глубоких мышц [мышца, противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis), короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis), мышца, противопоставляющая V палец (m. opponens digiti quinti), и мышца, сгибающая V палец (т. flexor digiti quinti)].

Для ознакомления со средней группой'мышц, а также с мыш­цей, приводящей большой палец (га. adductor pollicis), необходи­мо рассечь ладонный апоневроз. Точно так же следует рассечь его ответвления к основаниям пальцев. Отвернув апоневроз, нужно препарировать сухожилия сгибателей пальцев, прослеживая та­ковые и далее по протяжению пальцев. После отсепарирования кожи пальцев видят перед собой своеобразные фиброзные покро­вы сухожилий сгибателей пальцев. Хотя без предварительной наливки эти фиброзные покровы или синовиальные влагалища выявляются не всегда 'отчетливо, все-таки необходимо проследить разницу протяжения влагалища у сухожилий I и V пальцев, а также II, III, IV пальцев. На двух-трех пальцах с ладонной сто­роны средней фаланги 'следует сделать небольшое окошко в си­новиальном влагалище, как это показано на рис. 18, для того, чтобы изучить взаимоотношение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Отстраняя пальцевые сухожилия в области ладони, препари­руют и прослеживают червеобразные мышцы (mm. lumbricales) и межкостные ладонные мышцы (mm. interossei volares). При этом необходимо обратить внимание на прикрепление межкост­ных ладонных мышц, обусловливающих приведение к средней линии II, IV, V пальцев, и на отношение червеобразных мышц к поперечной оси пястно-фалангового сустава (на ладонной стороне) и к поперечной оси сустава между основной и средней фалангой {на тыльной стороне).

На тыльной стороне верхней конечности заканчивают препа­ровку трехглавой мышцы (m. triceps brachii) и переходят к пре­паровке мышц области латерального надмыщелка. Из фасции, покрывающей мышцы предплечья, приходится выкроить, как ука­зывалось выше, ленту, в которую вплетаются поперечно проходя-

щие -волокна тыльной связки запястья. По отдельности распре- паровав мышцы, начинающиеся в области латерального над­мыщелка и ниже — от обеих костей предплечья, прослежи­вают их взаимоотношения при прохождении их под тыль­ной связкой запястья и, далее, прослеживают сухожилия всех этих мышц до мест их конечных прикреплений. При препаровке дорзальной группы мышц предплечья и их сухожилий следует обратить внимание на анатомическую табакерку, которая с од­ной стороны ограничена сухожилием длинного разгибателя боль­шого пальца (m. extensor pollicis longus), а с другой—сухожи­лиями короткого разгибателя большого пальца (га. extensor pollicis brevis) и длинной отводящей большой палец мышцей (m. abductor pollicis longus). На тыльной стороне кисти обращается внимание на вплетение сухо­жилий разгибателей в дорзальный апоневроз пальцев. Раздвинув сухожилия мышц, переходя­щих с предплечья, обнаруживают перистые тыль­ные межкостные мышцы.