Препаровка сосудов и нервов стенок грудной полости

Границы, в которых очерчиваются кожные лоскуты, указа­ны были выше, когда речь шла о препаровке мышц. Отсепаро­вывать лоскуты теперь уже нужно с осторожностью, чтобы со­хранить хотя бы частично передние и латеральные прободающие ветви межреберных нервов. Если дело идет о трупе женщин, то удается тут же проследить три источника кровоснабжения ме­лочной железы: прободающие ветви внутренней грудной артерии (a. mammaria interna), выходящие через второй-четвертый меж­реберные промежутки, ветви латеральной грудной артерии (a. thoracalis lateralis), выходящие из-под нижнего края боль­шой грудной мышцы, и прободающие ветви межреберных арте­рий (второй, третьей и четвертой).

Межреберные артерии и нервы можно обнаружить путем поднакостничной резекции ребер, но проще найти их после вокрытия грудной клетки (см. дальше).

Еще до вскрытия грудкой клетки нужно наметить (царапи­нами, нанесенными кончиком сомкнутых ножниц или кончиком скальпеля) на передней поверхности грудины, на поверхности реберных хрящей и ребер проекции правой и левой передних переходных плевральных складок — между грудино-реберной плеврой и плеврой средостенной, и нижних складок — между ре­берной плеврой и плеврой диафрагмальной. Согласно исследова­ниям Войнич-Сяноженцкого, такие линии проекции справа и слева, начиная от уровней правого и левого грудино-ключичных суставов, спускаются у взрослого вниз и медиально к месту со­единения рукоятки и тела грудины. Далее эти линии сохраняют соприкосновение позади тела грудины вплоть до уровня при­крепления к телу грудины хрящей четвертых ребер. Отсюда на­ступает расхождение обеих проекционных линий, проекций обеих складок. Правая складка продолжает нисходящий путь почти до уровня мечевидного отростка, а иногда именно позади мечевид­ ного отростка совершает поворот в сторону шестого правого межреберного промежутка. Левая же складка уже на уровне хряща IV левого ребра совершает поворот влево, выходит за край грудины и, далее, все более уклоняется вниз и влево от края грудины, в сторону шестого левого межреберного проме­жутка. v

По сосковым вертикально проведенным линиям переходные складки с правой и левой стороны оказываются на уровнях, со­ответствующих седьмым межреберным промежуткам, по задним подкрыльцовым линиям — на уровнях десятых межреберных промежутков, по околопозвоночниковым линиям — на уровнях двенадцатых ребер.

У маленьких детей верхние участки передних переходных плевральных складок в значительной мере раздвинуты. Проек­ционные линии, соответствующие - этим складкам, спускаются очень отлого к уровню сочленения между рукояткой и телом грудины. На этом пути означенные линии пересекают с обеих сторон хрящи обоих первых ребер.

Б ходе проекций плевральных переходных складок наблю­дается немало вариаций, но все же, приступая к следующему акту препаровки — вскрытию грудной клетки, нужно иметь в ви­ду чаще встречающиеся описанные отношения. Нужно стремить­ся по возможности сохранить в целости на первых порах присте­ночную плевру, в частности, ее переходные складки. Лишь изучив эти складки, широко вскрывают пристеночную плевру и переходят к ознакомлению с поверхностями легких.

Препаровка внутренних органов, сосудов и нервов. Вскрытие грудной полости лучше делать в два этапа: сначала расчленить оба грудино-ключичных сочленения, освободить руко­ятку грудины от прикрепляющихся к ней мышц и разрезать по обе стороны грудины хрящи I—VI ребер; перепилив поперек нижний отдел тела грудины, удаляют осторожно почти всю гру­дину с участками прилежащих реберных хрящей. Второй этап будет заключаться в перепиливании посредине той и другой клю­чицы, а также в перепиливании и удалении с той и другой сто­роны больших участков тех же (I—VI) ребер вплоть до границ передних подмышечных линий.

При первом этапе вскрытия удается сохранить в целости на всем протяжении обе внутренние грудные артерии. Удается со­хранить без случайных повреждений обе безымянные вены и верхнюю полую вену.

При первом этапе вскрытия доступ к внутригрудным органам еше очень узок, тем не менее уже тут следует, удаляя жир и клетчатку, отпрепарировать передние края плевральных листков (рис. 24) и имеющуюся на левой стороне реберно-средостенную пазуху и ознакомиться с отношением заворотов к сердечной сум­ке. Если препаровка ведется на трупе ребенка, то прежде всего нужно ознакомиться с внешним видом и местоположением вилоч- ковой железы; осторожно обходя железу с боков, снизу, сверху и сзади, нужно подхватывать на нитки кровеносные сосуды же­лезы и перерезать сосуды между двумя перевязками. Затем всю вилочковую железу нужно удалить.

Из открывшегося пока еще узкого доступа нужно постепенно* оттягивая ту и другую ключицу, высвободить края верхнего отверстия грудной клетки на протяжении передней полуокружно­сти этого отверстия. Рассекая подключичные мышцы той и дру­гой стороны, а также мышцы, прикрепляющиеся сверху к перед­ним концам ключиц, высвобождают передние концы обеих ключиц испиливают их. Спиливают передние концы обоих первых ребер по уровню лестничных бугорков и, далее, перепиливают нижележащие ребра (II—VI) той и другой стороны, все более приближаясь к передней подмышечной линии. Так завершается второй этап вскрытия грудной клетки.

По порядку теперь нужно отпрепарировать на всем протяже­нии оба нерва грудобрюшной преграды (nn. phrenici), правый и левый, вплоть до грудобрюшной преграды. Эта препаровка дает вместе с тем основную ориентировку. Оба нерва проникают в грудную клетку, располагаясь в щели между подключичными артерией и веной. Позади безымянных вен спускаются из обла­сти шеи сердечные нервы (nn. cardiaci). Но они направляются к дуге аорты, тогда как нервы грудобрюшной преграды проходят впереди корней того и другого легкого, залегая между сердеч­ной сумкой и средостенной плеврой. Справа, опять-таки через

щель между подключичными артерией и веной, проходит в груд­ную клетку правый блуждающий нерв, тотчас же отдающий воз­вратный нерв (п. recurrens), огибающий правую подключичную артерию снизу и сзади; сам же он уклоняется далее кзади от корня правого легкого к задней стороне пищевода. Левый блуж­дающий нерв вступает в грудную клетку, лежа на задней сторо­не левой безымянной вены; очутившись на передней стороне дуги аорты и отдав в охват дуги аорты возвратную ветвь, он направляется кзади от корня левого легкого на переднюю сторо­ну пищевода.

Рассмотрение перечисленных нервов необходимо в первую очередь для того, чтобы приступить к удалению обоих легких, не повреждая нервов. Уже во время второго этапа вскрытия грудной клетки обе плевральные полости оказываются широко вскрытыми. Часто имеют место более или менее распространен­ные спайки между внутренностной и пристеночной плеврой. Эти спайки разделяют тупым путем, но иногда приходится их рас­секать. Затем на трупе отпрепаровывают корни того и другого легкого для ознакомления с взаимным расположением артериаль­ных ветвей, бронхов и вен легкого.

Для подхода к задней стенке грудной полости удаляют снача­ла правое, затем левое легкое. Рассекают корень легкого, начи­ная сверху, руководствуясь ходом блуждающего нерва и ходом нерва грудобрюшной преграды, стремясь не повредить эти нер­вы. Продолжая разрез вниз, рассекают легочную связку, направ­ляющуюся от корня легкого к диафрагме.

На отдельно взятых легких отпрепаровывают сосуды, ветви первичных бронхов в воротах легкого, прослеживают ход меж­долевых щелей. После удаления легких на трупе вскрывают сер­дечную сумку.

Приподняв складку сумки пинцетом, последнюю рассекают по вертикали, загибая конец разреза в сторону верхушки сердца. Изучают детали сумки в области больших сосудов основания сердца, а затем, выводя сердце из разреза сумки, рассекают нижнюю полую вену и, закидывая сердце все более кверху, пе­ререзают и другие сосуды в области основания сердца. Вынутое сердце рассекают следующими разрезами. Введя браншу ножниц в рассеченную легочную артерию, прорезают переднюю стенку этой артерии и переднюю стенку правого желудочка. Аналогич­ным образом поступают затем по отношению к аорте и передней стенке левого желудочка. Для дальнейшего ознакомления с внут­ренним строением желудочков нужно сделать еще два дополни­тельных разреза, начиная их от нижних концов первых двух разрезов и ведя по правому и левому краю сердца до венечной борозды. В результате получается два клинообразных участка. Откинув их, можно осмотреть всю внутреннюю поверхность сте­нок желудочков сердца. Для ознакомления с внутренней поверх­ностью стенок правого предсердия браншу ножниц вводят в от­верстие рассеченной нижней полой вены и рассекают заднюю, а затем и верхнюю стенку предсердия, причем конец верхней по­лой вены обходят справа; заканчивают разрез у верхушки пра­вого ушка. Для вскрытия левого предсердия браншу ножниц вводят в отверстие рассеченной правой нижней легочной вены и, как и в предыдущем случае, рассекают заднюю и верхнюю стен­ки предсердия вплоть до левого ушка; продолжают разрез до конца ушка.

На отдельно взятом сердце прослеживают входящие и выхо­дящие сосуды и собственные сосуды сердца. Проделав окно в наружном слое миокарда, прослеживают разницу направления волокон миокарда в разных его слоях.

На задней стенке грудной полости отпрепаровывают непарную и полунепарные вены (рис. 25), пограничные симпатические стволы и отходящие от грудных симпатических узлов внутрен­ностные нервы (пп. splanchnici). Прослеживают ход межребер­ных артерий, начиная от мест отхождения их от аорты, а также ход межреберных вен вплоть до мест их впадения..Прослежива­ют и межреберные нервы, а также ход грудного лимфатического протока (ductus thoracicus) внизу —справа от аорты, а далее кверху — кзади от аорты.

В заключение препарируют верхнюю поверхность диафрагмы, в частности, края отверстий и щелей, служащих для прохожде­ния аорты, пищевода, нижней полой вены, непарной и нижней лолунепарной вен, симпатических стволов и внутренностных нер­вов. Препарируют с верхней стороны диафрагмы разветвления обоих нервов грудобрюшной преграды (nn. phrenici) и обеих мышечно-грудобрюшных артерий (аа. musculo-phrenieae).