Препаровка мышц нижней конечности

Препаровка вышеуказанных областей не на­рушает связи нижних конечностей с туловищем, поэтому лучше мышцы нижней конечности пре­парировать на целом трупе. Однако можно отде­лить нижние конечности с половиной таза путем распиливания в сагиттальной плоскости по сред­ней линии как крестца, так и поясничного отдела позвоночника и путем разъединения лонного сое­динения и рассечения стенок брюшной полости тотчас над гребнем подвздошной кости. При та­ком отделении нужно ознакомиться с ходом во­локон квадратной мышцы поясницы (m. quadratus lumborum); мышца эта тут же подвергается рас­сечению.

На получившемся объекте нужно распрепари- ровать сначала все мышцы, непосредственно ви­димые со стороны тазовой полости, и проследить, как складывается пояснично-подвздошная мышца (m. ilio-psoas) из своих двух порций. Следует отметить, нет ли на препарате малой пояс­ничной мышцы (m. psoas minor). Внутрен­нюю запирательную мышцу (m. obturator inter- nus) и грушевидную мышцу (т. piriformis) р_ис jg на- нужно отпрепарировать и проследить от.началь- правление раз­ных участков до мест выхода их из таза. После Р^езов кожи при этого приступают к проведению кожных разрезов по протяжению нижней конечности.

На передней стороне нижней конечности про­водят кожный разрез во всю длину конечности: начиная от уровня середины паховой связки до верхнего края наколенника, далее—через выпуклость наколенника вдоль по прощупываемому переднему гребню большеберцовой кости, далее — через точку, лежащую посредине между обеими лодыжками, и, наконец, к основанию III пальца. Дополнительные кожные разрезы будут отходить в обе стороны на следующих уровнях: тотчас выше наколенника на уровне бугристости большеберцовой кости; на

препаровке мышц нижней конечности.

 

уровне лодыжек; на уровне головок плюсневых костей. От пос­леднего названного кругового разреза потребуются короткие до­полнительные кожные разрезы вдоль каждого пальца, по тыльным сторонам пальцев (рис. 19).

Вслед за кожей рассекают под­кожный жировой слой вплоть до фасции, покрывающей мышцы.

В области бедра, отсепаровывая по ходу разрезов и откидывая еди­ными целыми лоскутами кожу с под­кожным жировым слоем и с поверх­ностной фасцией, все больше обна­жают широкую фасцию. Обращают внимание на наиболее утолщенный ее участок на латеральной стороне бедра, на серповидные отростки и на овальную ямку на передней стороне, на отношение широкой фасции к портняжной мышце (m. sartorius) и на межмышечные перегородки, от­ходящие от широкой фасции.

Сверху от фасции, покрываю­щей среднюю ягодичную мышцу (m. glutaeus medius), вдоль всей латеральной стороны бедра в широ­кую фасцию вплетены волокна подвздошно-болынеберцового тракта (tractus ileo-tibialis). Сзади и сверху в этот тракт переходит значитель­ное число сухожильных волокон, отходящих от передне-верхней пор­ции большой ягодичной мышцы (m. glutaeus maximus). Спереди и сверху в тот же тракт вплетаются сухожильные волокна от мышцы, напрягающей широкую фасцию (m. tensor fasciae latae) (рис. 20). Эту последнюю мышцу широкая фасция, расщепляясь, охватывает фасциальными пластинками. Внизу подвздошно-болынеберцовый тракт прикрепляется частью к болынебер- цовой кости, частью к латеральной межмышечной перегородке бедра; часть же волокон направляется к наколеннику, прикрепляясь к его латеральному краю, а также, огибая наколенник снизу, переходит на медиальную сторону области коленного сустава.

Подвздошно-большеберцовый тракт в связи с напрягающей широкую фасцию бедра мышцей следует сохранить, для чего на наружной стороне бедра оставляют часть широкой фасции в виде полоски шириной в 8—10 см.

Кроме мышцы, напрягающей широкую фасцию, широкая фас­ция бедра, расщепляясь, охватывает также портняжную мыш­цу — образует влагалище для портняжной мышцы (ш. sartorius). По медиальному краю этой мышцы фасциальное влагалище зам­кнуто, но широкая фасция тотчас далее снова расщепляется на два листка — глубокий и поверхностный. Это новое расщепление связано с прохождением крупных кровеносных сосудов — бедрен­ной артерии и бедренной вены! (a. et v. femoralis). Глубокий листок выстилает ямку, образованную сходящимися под углом мышцами — подвздошно-поясничной (m. ilio-psoas) при выходе ее на переднюю сторону бедра и гребешковой (m. pecti- neus) при отхождении ее от гребешка лонной кости. Ямка, вы­стланная глубоким листком широкой фасции, носит название под- вздошно-гребешковой. Поверхностный же листок широкой фасции, направляясь кпереди от сосудов, по преимуществу прикрывает артерию, а над следующим сосудом, над бедренной веной, расхо­дится двумя рожками — верхним и нижним, совместно образую­щими так называемый серповидный край. Серповидный край ограничивает овальную ямку, прикрытую спереди решетчатой фасцией, пронизанной лимфатическими сосудами и подкожными венами.

Из межмышечных перегородок, отходящих от глубокой (внутренней) стороны широкой фасции бедра, более мощной является боковая, прикрепляющаяся к латеральной губе шерохо­ватой линии бедра; она сбоку отделяет заднюю группу мышц от передней. Передне-медиальная перегородка направляется к меди­альной губе шероховатой линии бедра и отделяет передние мыш­цы от приводящих. Наконец, задне-медиальная перегородка отда­ляет приводящие мышцы от задней группы мышц.

При препаровке широкой фасции бедра пришлось уже обра­тить внимание на основные группировки мышц. Теперь надлежит закончить препаровку мышц, с которыми уже начато ознакомле­ние, а затем, вскрывая широкую фасцию, распрепарировать всю мускулатуру бедра.

Чтобы закончить ознакомление с ягодичными мышцами, нуж­но отпрепарировать фасцию, покрывающую большую ягодичную мышцу (m. glutaeus maximus) и дающую внутрь мышцы боль­шое число параллельно идущих перегородок. Затем, проследив места прикрепления мышцы и отпрепарировав ее нижний и пе­редне-верхний края, рассекают большую ягодичную мышцу на середине ее протяжения, поперечно к ходу составляющих ее пучков. Обе половины рассеченной мышцы отводят возможно сильнее в ту и другую сторону. Обнажают поверхность и края средней ягодичной мышцы (га. glutaeus medius) и расее- кают ее поперек, чтобы дойти до малой ягодичной мышцы (m. glutaeus minimus). В порядке дальнейшей препаровки всей открывшейся области ознакомляются с ходом волокон и с при­креплениями грушевидной мышцы (m. piriformis), наружной и внутренней запирательных мышц (m. obturator externus et т. obturator internus), обеих близнецовых мышц (тт. gemelli) и квадратной мышцы бедра (m. quadratus femoris); последняя мышца располагается в глубине препарата, тотчас книзу от су­хожилия наружной запирательной мышцы.

Для единства картины удобно будет продолжить тотчас пре­паровку мускулатуры задней стороны нижней конечности.

В порядке предшествующей препаровки пришлось уже дойти до седалищного бугра.

Теперь, начиная от седалищного бугра, надлежит проследить ход волокон двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), полу­сухожильной и полуперепончатой мышц (m. semitendinosus et т. semimembranosus). Отпрепарировать нужно обе головки дву­главой мышцы и проследить эту мышцу до ее нижнего прикреп­ления. Что же касается полусухожильной и полуперепончатой мышцы, то окончательную препаровку их нижних прикреплений придется несколько отложить до момента отработки так называ­емых поверхностной и глубокой гусиных лапок.

Перевернув конечность, вскрывают переднюю стенку влага­лища портняжной мышцы. Прослеживая заднюю стенку влагали­ща, обращают внимание на уплотнение нижней трети задней стенки за счет крепких сухожильных волокон, перекидывающих­ся от нижней трети большой приводящей мышцы (m. adductor rnagnus) к соответствующему участку медиальной широкой мыш­цы (m. vastus medialis). В результате образуется треугольный в сечении так называемый бедренно-подколенный канал. Препари­руют три его стенки: пластинку между большой приводящей мышцей и медиальной широкой мышцей (lamina vastoadductoria), а после продольного рассечения этой пластинки — нижние участ­ки обеих названных мышц, медиальной широкой и большой при­водящей. Хотя детальное знакомство с содержимым этого кана­ ла производится при препаровке сосудов и нервов конечности, необходимо обратить внимание студентов на вход в канал и два других его отверстия (переднее и нижнее).

Оттягивая портняжную мышцу в ту и другую сторону, рас­секают широкую фасцию и препарируют конец пояснично-под- вздошной мышцы, четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris), а затем и всю группу приводящих мышц.

После этого отсепаровывают и откидывают кожные лоскуты, соответствующие уровню коленного сустава, и дальше — начала голени. Отделение кожи нужно производить осторожно, особен­но с медиальной стороны. Здесь нужно оставить на месте по­верхностную гусиную лапку; для этого следует представить на препарате те сухожилия, которые участвуют в образовании лап­ ки: сухожилия портняжной мышцы, стройной мышцы и полу­сухожильной мышцы (m. sartorius, т. gracilis, т. semitendino- sus). Заходя на заднюю сторону данной области, прослеживают ход образования глубокой гусиной лапки за счет полуперепонча­той и подколенной мышц (m. semimembranosus, т. popliteus). Спереди прослеживают отношение сухожилия четырехглавой мышцы бедра к наколеннику и далее — ход собственной связки наколенника. На латеральной стороне заканчивают препаровку двуглавой мышцы бедра.

Отпрепарировав и откинув кожные лоскуты по протяжению голени, обращают внимание на некоторые особенности фасци- ального покрова мышц передней стороны голени. Здесь, соответ­ственно верхней трети голени, фасциальный покров отличается большой мощностью; от глубокой его стороны берут начало мно­гие пучки.глубжележащих мышц. Если стремиться полностью отсепарировать его в этом месте, то мышцы (передняя больше- берцовая и общий длинный разгибатель пальцев) останутся на препарате в сильно изрезанном виде. Лучше поэтому очертить данный участок апоневроза полулунным разрезом и оставить его нетронутым на месте- Еще в одном месте, но уже в нижней четверти голени, нужно двумя поперечными сечениями выкроить и оставить на месте в виде поперечной ленты тот участок фас­ции, где в нее вплетаются волокна поперечной связки голени. Помимо этих двух сохраняемых участков, на прочем протяжении фасцию следует удалить, но, удаляя, обратить внимание на от­ходящие от нее межмышечные перегородки: тонкая перегородка между передней большеберцовой мышцей и общим длинным разгибателем пальцев, более утолщенная перегородка между общим длинным разгиба гелем пальцев и малоберцовыми мыш­цами и опять более тонкая перегородка кзади от малоберцовых мышц.

Закончив ирепаровку всех названных мышц, переходят к пре­паровке задних мышц гапени. Обращают внимание на гцелевид- ный канал (голено-подколенный, или груберов, канал), который ограничивают трехглавая мышца икры (m. triceps surae) и глу­бокие сгибатели — общий длинный сгибатель пальцев, задняя большеберповая мышца и длинный сгибатель большого пальца (m. flexor digitorum longus, т. tibialis posterior, т. flexor hallucis longus). Здесь также следует дать понятие о входе в канал меж­ду сухожильной дугой камбаловидной мышцы и подколенной мышцей и о выходах из канала—переднем и нижнем. Переднее отверстие находится в верхней трети голени в межкостной связ­ке; нижний выход из канала расположен между медиальным краем пяточного (ахиллова) сухожилия (tendo calcaneus Achiliis) и медиальной лодыжкой (malleolus medialis).

Препарируют в отдельности задние мышцы голени; стремясь не повредить очень тонкое сухожилие подошвенной мышцы (m. plantaris), препарируют трехглавую мышцу икры (m. tricepssurae); затем приходится ее рассечь, чтобы подробно ознакомить­ся с глубоким слоем сгибателей.

Приступая к препаровке тыльного отдела стопы, стремятся при отделении кожных лоскутов сохранить поверхностно распо­ложенную крестообразную связку. Под нею прослеживают ход сухожилий передней большеберцовой мышцы (га. tibialis ante­rior), длинного разгибателя большого пальца (m. extensor hallu- cis longus), общего длинного разгибателя пальцев (m. extensor di­gitorum longus) и третьей малоберцовой мышцы (m. peronaeus tertius). В последнюю очередь препарируют короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis).

Переходя с тыльного отдела стопы на латеральную ее сторо­ну, сохраняют и отпрепаровывают связку, разделенную на две порции и удерживающую сухожилия малоберцовых мышц (m. peronaeus longus et т. peronaeus brevis). Подобная же удер­живающая связка медиальной стороны должна быть отпрепари­рована; должен быть прослежен порядок прохождения под нею всех трех сухожилий глубоких сгибателей: общего длинного сги­бателя пальцев, задней большеберцовой мышцы, длинного сгиба­теля большого пальца (m. flexor digitorum longus, т. tibialis pos­terior, т. flexor hallucis longus).

Препаровка мышц подошвенной стороны стопы представляет особые затруднения. Труден уже самый подход к мышечным группировкам вследствие особенностей кожного покрова. Очер­чивают четырехугольный кожный лоскут: разрез кожи пройдет сначала по складке между основаниями пальцев и подошвой, продолжают разрез по всему протяжению латерального края стопы; закругляют разрез вокруг выступа пятки вплоть до ме­диального края стопы. На медиальном крае стопы оставляют в сохранности основание лоскута. Благодаря наличию многочис­ленных перемычек и перегородок, отходящих от кожи вглубь подкожного слоя, ориентироваться в отношении глубины рассе­чения в переднем и заднем участках лоскута бывает нелегко. Во всяком случае необходимо остерегаться нарушить сохран­ность подошвенного апоневроза, тянущегося посредине вдоль подошвы. Отсепаровывая кожу вместе с подкожной клетчаткой, обращают внимание на то, что по обе стороны тянущегося посре­дине мощного апоневроза под очень истонченными краевыми продолжениями апоневроза выписовываются короткие мышцы большого пальца и мизинца. После отстранения лоскута на­ружных покровов отсепаровывают и удаляют названные истон­ченные краевые продолжения апоневроза. Средний же мощный участок апоневроза отпрепаровывают по краям, убеждаются б тесной связи с глубжележащей мышцей — общим коротким сги­бателем пальцев (m. flexor digitorum brevis), а затем рассекают в поперечном направлении вместе этот участок апоневроза и общий короткий сгибатель пальцев. Получившиеся два апоневротическо-мышечныа лоскута — передний и задний —отсепаровывают осторожно, чтобы не повредить глубжележащие образования, и откидывают в обе стороны — вперед и назад. Глубжележащими образованиями являются квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae), сухожилия общего длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) и червеобразные мышцы (тт. lumbricales). Проследив соотношения между ни­ми, рассекают поперечно сухожилие длинного сгибателя там, где оно еще не разделилось на пальцевые разветвления, и одновре­менно рассекают также квадратную мышцу подошвы. Отпрепа­ровывают с глубокой стороны ту половину квадратной мышцы, которая прикрепляется к пяточной кости, а другую половину совместно с разветвлениями общего длинного сгибателя пальцев и с червеобразными мышцами заворачивают в сторону пальцеЕ.

Под общим сухожилием общего длинного сгибателя пальцев находят наискось идущее сухожилие длинного сгибателя боль­шого'пальца (tendo m. flexoris hallucis longi). Наискось же от латерального края в медиальном направлении и кпереди, в сто­рону.пальцев, проходит в глубине сухожилие длинной малобер­цовой мышцы, заложенное в обособленное влагалище; это вла­галище придется вскрыть, чтобы проследить сухожилие до его прикреплений.

Следующим этапом работы явится препаровка коротких мышц большого пальца и коротких мышц мизинца. Со всех сторон мо­гут быть теперь отпрепарированы и рассмотрены отводящие мышцы большого пальца и мизинца (m. abductor hallucis, т ab­ductor digiti quinti). Становится возможным также проследить обе головки мышцы, приводящей большой палец (m. adductor hallu­cis),—поперечную головку и косую головку,'—-направляющиеся в сторону первой фаланги большого пальца. Обе головки корот­кого сгибателя большого пальца должны быть прослежены р. их соотношении с сухожилием длинного сгибателя большого пальца (m. flexor hallucis longus). Отыскать нужно сгибатель мизинца (m. flexor digiti quinti), идущий в тесном контакте с мышцей, отводящей мизинец (m. abductor digiti quinti).

Наконец, переходят к рассмотрению межкостных мышц (mm. interossei). Общая схема их группировки имеет то отличие от группировки межкостных мышц кисти, что на стопе основное направление межкостных мышц — ко II пальцу, а не к III (сред­нему).

Остается препаровка пальцев. После отстранения лоскутов ко­жи (исходя из продольных разрезов) прослеживают отношения между прикреплениями короткого сгибателя и сухожилий длин­ного сгибателя (m. flexor digitorum brevis, т. flexor digitorum longus). Завершают препаровку и других ранее обнаруженных коротких мышц.