При препаровке этого сустава нужно иметь в виду, что суставная сумка тонка и в нее вплетаются сухожильные волокна мышц.
Составляя план препаровки, намечают заранее четыре стороны сустава: переднюю (кпереди от боковых связок), латеральную (область латеральной боковой связки), медиальную (об
ласть медиальной боковой связки), заднюю (кзади от боковых связок).
На передней стороне (рис. 22) осторожной препаровкой прослеживают высокое захождение линии прикрепления суставной сумки. Эта линия окаймляет верхний край венечной ямки. Чтобы
осуществить это прослеживание, нужно откидывать книзу свободный (отрезанный) нижний конец плечевой мышцы, все время отпрепаровывая заднюю поверхность этой мышцы и удаляя встречающуюся здесь жировую клетчатку. Доводя препаровку до бугристости локтевой кости, обращают внимание на то, что сюда, к месту прикрепления плечевой мышцы, подходит, также сверху, нижнее прикрепление медиальной боковой связки, сбоку — переднее ответвление латеральной боковой связки, снизу — отхождение косой струны (рис. 22). Отвернув сухожилие двуглавой мышцы вбок, как показано на рис. 22, препарируют переднюю часть кольцеобразной связки между отвернутым сухожилием двуглавой мышцы и передним ответвлением латеральной боковой связки. Тут же обращают внимание на более или менее выраженное мешковидное круговое выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края кольцеобразной связки, вдоль по нижнему краю этой связки.
Обходя затем с латеральной стороны область локтевого сустава на заднюю ее сторону, заканчивают препаровку латеральной боковой связки (обоих ее ответвлений) и кольцеобразной связки. При этом приходится учесть, что супинирующая мышца берет начало частично от латеральной боковой связки.
Чтобы полностью обнаружить заднюю сторону суставной сумки, нужно довести препаровку нижнего конца трехглавой мышцы до локтевого отростка (processus olecranon). При этом необходимо учесть, что в области ямки локтевого отростка (fossa olecrani) прикрепление сумки сустава к плечевой
кости восходит очень высоко — до верхнего края означенной
ЯМКИ.
На медиальной стороне области локтевого сустава заканчивают препаровку медиальной боковой связки. При этом оставшиеся на месте верхние участки мышц, начинающихся от медиального надмыщелка, отсепаровывают и отстраняют. Обращают внимание на поперечно натянутые волокна, соединяющие передние и задние пучки медиальной боковой связки; волокна эти направляются от основания локтевого огростка ^к основанию венечного отростка.
Чтобы представить на препарате общность плече-локтевого и плече-лучевого суставов и проксимального локте-лучевого сустава, нужно рассечь спереди, сбоку и сзади волокна, охватывающие шейку лучевой кости (волокна, относящиеся и к кольцеобразной связке, и к обоим ответвлениям латеральной вспомогательной связки). После этого вывихивают головку лучевой кости в латеральном направлении; становятся видны покрытые хрящом и верхняя поверхность головки, сочленяющаяся с головчатым возвышением плечевой кости, и край головки, сочленяющийся с лучевой вырезкой локтевой кости.
Лучезапястный сустав и дистальный сустав костей предплечья. Подойти к сумкам этих суставов легче, чем в предыдущих случаях, так как мышц как таковых вокруг суставов нет; тянутся лишь их сухожилия. После рассечения ладонной поперечной связки запястья отстраняют сухожилия. Затем препарируют боковые связки — латеральную, или лучевую, и медиальную, или локтевую.
Чтобы ознакомиться с внутренним строением лучезапястного сустава и дисталыгого сустава костей предплечья, можно поступить следующим образом. Распилить обе кости предплечья на середине их протяжения и полностью разделить предплечье на верхнюю и нижнюю половину. В пределах нижней половины рассечь вдоль межкостную связку, а затем по тому же направлению рассечь спереди и сзади сумку сустава во вею ее толщу. После этого, отгибая в медиальном направлении нижнюю половину локтевой кости, осматривают суставы с внутренней стороны.
Межзапястный сустав и пястно-запястные суставы. Можно не задерживаться на изучении многочисленных (и вариирующих) связок данной области. Важно изучить кривизны отдельных суставных щелей в данной совокупности суставов. Такое изучение удобнее всего произвести на общем распиле всей этой совокупности суставов во фронтальной плоскости. Лишь первый запяст- ео-пястный сустав (сочленение многоугольной и первой пястной костей) должен быть подвергнут еще особому, дополнительному распилу в сагиттальной плоскости.
Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы. О боковых укрепляющих связках легко составить себе представление, рас-препарировав один какой-либо межфаланговый сустав. О внутреннем строении дает представление опять-таки распил во фронтальной плоскости.
Суставы нижней конечности
Тазобедренный сустав. Обнажение сумки тазобедренного су става затруднительно вследствие многочисленности мышц, охватывающих сустав со всех сторон, и вследствие массивности некоторых из них.
Препаровку лучше начинать с обнажения суставной сумки спереди. Перерезанную прямую мышцу бедра обособляют и отводят в сторону. Сделать это бывает нелегко вследствие тесной связи и срастания верхнего, сухожилия прямой мышцы с глуб- жележащей подвздошно-бедренной связкой тазобедренного сустава. Затем перерезают паховую связку. Тотчас поверх се уровня перерезают пояснично-подвздошную мышцу и приступают к очень осторожной отсепаровке этой мышцы с глубокой (внутренней) ее стороны. Осторожность требуется потому, что тотчас под прикрытием мышцы залегает синовиальная сумка, имеющая в большинстве случаев сообщение с полостью тазобедренного сустава. Осторожность требуется также при отделении, перерезке и отстранении других прилежащих к суставной сумке мышц: гребешковой, обеих запирательных, малой ягодичной и грушевидной.
Освободив таким образом суставную сумку со всех сторон, отмечают границы, в которых она простирается,—спереди до межвертельной линии, а сзади лишь до половины протяжения шейки бедренной кости. Затем, поскабливая скальпелем по передней поверхности сумки, выявляют веерообразно расходящиеся сверху вниз волокна подвздошно-бедренной связки (lig. ilio- femorale). Стремятся выявить также волокна лонно-сумочной связки (lig. pubo-capsulare) спереди, оедалищно-сумочной связки (lig. ischio-capsulare) сзади, наконец, и круговые волокна так называемого кругового пояса (zona orbicularis), более или менее выраженные в толще сумочной связки.
Остается теперь вскрыть сустав по краю прикрепления суставной сумки с тем, чтобы, выведя наружу головку бедренной кости, подробнее изучить расположение и прикрепления круглой связки (lig. teres), а также оба отдела вертлужной впадины (покрытый и не покрытый хрящом). В заключение полезно перепилить шейку бедренной кости и тем самым открыть себе широкий доступ внутрь сустава. При этом удается проследить на всем протяжении волокнисто-хрящевой ободок — суставную губу (labrum glenoidale) вертлужной впадины, проследить поперечную связку впадины (lig. transversum acetabuli).
Коленный сустав. Коленный сустав отличается сложностью строения. При препаровке сустава обращают особое вниманиена внутрисуставные хрящи полулунной формы (мениски), вну трисуставные связки, складки и вывороты синовиальной оболочки. Нужно также иметь в виду, что полость коленного сустава иногда сообщается с небольшой полостью сустава между проксимальными концами большеберцовой и малоберцовой костей.
Приступая к препаровке коленного сустава с передней его стороны, учитывают высокое восхождение синовиального выворота по передней поверхности бедренной кости (bursa subcrura- lis). Поэтому очень осторожно обособляют и отстраняют сверху и сбо'ков нижнюю половину четырехглавого разгибателя голени. Когда, таким образом, подходят к глубокой (задней) поверхности промежуточной широкой мышцы (m. vastus intermedins), тщательно, небольшими порциями, удаляют встречающееся тут скопление жировой клетчатки. В глубине удается обнаружить то более, то мзнее выраженную суставную мышцу (m. articulationis genus), прикрепляющуюся к упомянутому верхнему вывороту синовиальной оболочки.
Продолжая препаровку сустава с латеральной его стороны, выделяют нижнее прикрепление двуглавой мышцы бедра. Под прикрытием его залегает синовиальная сумка и тотчас глубже обнаруживаются нисходящие волокна латеральной боковой связки.
Подобным же образом подходят к медиальной стороне сустава по ходу полусухожильной мышцы. Под прикрытием ее имеется синовиальная сумка, а тотчас глубже —медиальная боковая связка.
По ходу полуперепончатой и подколенной мышц продолжают препаровку задней стороны суставной сумки. Обнаруживают отношения глубокой гусиной лапки к косой и дугообразной связкам, укрепляющим заднюю сторону суставной сумки (рис. 23).
Вскрытие сустава всего удобнее производить путем распила наколенника в сагиттальной плоскости. Конечность следует удерживать в полусогнутом положении; этим фиксируется неподвижно наколенник. Рассекают в сагиттальной плоскости мягкие ткани выше и ниже наколенника. Выше наколенника разрез пройдет через сухожилие четырехглавого разгибателя и дальше вглубь через переднюю стенку верхнего синовиального выворота. Часть разреза, которая пройдет по длиннику наколенника, рассечет преднаколенниковые сумки (подкожную, подфасциальную, подсухожильную); впрочем, в большинстве случаев эти сумки без применения особого метода наливок бывают очень плохо различимы. Ниже наколенника разрез разделит вдоль на две половины собственную связку наколенника.
После того как мягкие ткани рассечены, перепиливают вдоль по длиннику наколенник, выпрямляют конечность и, разводя в стороны края распила и разреза (мягких тканей, обследуют внутреннюю сторону синовиального покрова (крыловидные складки, слизистую складку), а затем и мениски с соединяющей их
поперечной связкой. Становятся видны и крестообразные связки Для лучшего обозрения менисков и крестообразных связок следует произвести затем два распила бедренной кости: поперечный распил, тотчас выше уровня обоих надмыщелков, и продольный сагиттальный распил конца бедренной кости, обособленного первым распилом. Разводя края продольного распила, заканчивают изучение внутреннего строения сустава.
При наличии достаточного количества трупного материала следует вскрыть второй сустав, проводя полуовальный разрез сверху и по сторонам наколенника.
Голеностопный сустав. Суставная сумка голеностопного сустава имеет спереди лишь тонкий покров мягких тканей; по бокам поверх сумки расположены мощные связочные аппараты, сзади — резко выступающее под кожей пяточное, так называемое ахиллово, сухожилие.
Спереди предстоит удалить крестообразную связку, перерезать и отстранить проходящие под этой связкой следующие сухожилия: передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца и общего длинного разгибателя пальцев. Далее на подступе к суставной сумке может встретиться скопление жировой клетчатки.
Под медиальной лодыжкой предстоит перерезать и отстранить сухожилия сгибателей — задней большеберцовой мышцы, общего длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца — вместе с их синовиальными влагалищами. Затем предстоит отпрепарировать с медиальной стороны вспомогательную связочную систему — дельтовидную связку.
С латеральной стороны подобным же образом сначала пере
резают сухожилия малобердовых мышц с их влагалищем, а затем отпрепаровывают вспомогательные связки, направляющиеся от латеральной лодыжки к пяточной и надпяточной костям.
Что же касается задней стороны суставной сумки, то для доступа к ней нужно рассечь пяточное (ахиллово) сухожилие и подойти сзади к связочному аппарату, соединяющему между собой большеберцовую и малоберцовую кости. Продолжая препаровку вниз, в сторону надпяточной кости, руководствуются задними ответвлениями распрепарированных уже связочных систем той и другой лодыжки.
Система суставов стопы. Можно обойтись без весьма кропотливой препаровки многочисленных связок, соединяющих между собой кости предплюсны и плюсны. Чтобы получить в порядке практических занятий основное представление о распределении наиболее мощных связок, нужно отпрепарировать на тыльной стороне стопы крепкие волокна, перекидывающиеся с пяточной кости на кубовидную и с надпяточной кости на ладьевидную. Затем, проходя между ладьевидной и кубовидной костью, нужно представить на препарате заложенную в глубине раздваивающуюся связку (lig. bifurcatum) — обе ножки ее: пяточно-кубо- видную и пяточно-ладьевидную. На подошвенной стороне стопы надлежит выявить длинную подошвенную связку (lig. plantare Ion gum). Она становится видна после удаления всех мышц и сухожилий на подошвенной стороне стопы.
Наконец, для выявления связочного аппарата предплюсневой пазухи (apparatus lig. sinus tarsi) придется прибегнуть к распилу области предплюсны. Сначала нужно расчленить голеностопный сустав, а затем, поставив стопу подошвой на стол, вести распил поперек области предплюсны, направляя пилу тотчас впереди блока надпяточной кости.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО СПЛАНХНОЛОГИИ, АНГИОЛОГИИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ
