Отношения пациент — социальный работник, ориентированные на индивида

Сейчас мы выделим то, что считаем главными характеристиками ходинамических моделей действия в социальной работе. Говоря язы- яш ностической традиции, можно сказать, что мы рассмотрим, что отн ^{РеЛПИСЫвают>>псих}°Д^{инам!1Ческие} модели социальной работы в меж ^{ЧИИ деистви}я и какие последствия это может иметь для отношений ■^«•чиальным работником и пациентом.

Индивидуализация проблем В этих моделях особо подчеркивается, что каждый человек лен. Предполагается, что существует некая природа человека, общая. всего человечества, которая индивидуализируется в каж, ю:; человек, причине наследственности, среды и врожденных способное i ей, кот различаются в каждом человеке. Каждый человек,развиваясь, npoxq через определенные фазы, в каждой из которых происходи г нзаимод ствие потребностей ребенка, ухаживающих за ним взрослых и уел™ среды. Это взаимодействие носит динамический характер, и в конкретный момент индивид является его результатом и. как уже гово лось, уникальным созданием. В работах, посвященных методике рабо-специально подчеркивается, что сами пациенты воспринимают себяу кальными человеческими существами,хотят,чтобы их обязательной принимали как личность. А поскольку люди уникальны, необходимой ти соответствующие именно этому случаю решение. Потребно человека индивидуальны, поэтому оказываемая помощь должна обя тельно подходить к конкретному случаю. А для того, чтобы выдан особенное в человеке, требуется правильно нос ганит ь социальны иди ноз, что можно сделать только путем привлечения информации. Уникальность каждого человека уже сама по себе определяет м ность сбора предельно точной информации о том человеке или семье, торым оказывается помощь. Эта лавняя традиция охватывает весь ж од развития социальной работы от Мэри Ричмонд и до настоящ времени. В США велась борьба за индивидуализацию работы с тем, ч бы более эффективно помогать бедным. На Общеамериканской кон ренции благотворительных организаций в 1886 году прозвучало след; щее (Buzelle, цит. по Biestek, 1972:27-28): «Имея опыт и знания индивн мы считаем несправедливым делить наших собратьев на классы. Бед| и те, чья жизнь еще хуже, не разделяют друг с другом ни одного физи кого, умственного или морального качества, следовательно, недопус1 мо объединять их в один класс». Это заявление послужило «провозглашением принципа лизации, ставшего основой современной социальной работы» (Virgl Robinson, цит. по Biestek, 1972:28). В последние десятилетия п индивидуализации, присущий психодинамическим моделям, был та) подвергнут критике. Пик критики пришелся на 1970-е годы. Onnonelf утверждали, что индивидуализация затуманивает, отодвиг ает на i план социальные проблемы отдельных индивидов и групп. область ограничивается отдельно взятым человеком. В таких

пв-ячывается отдельным людям и семьям. Такой способ работы ючоЩЬ Оке-50 т социальные проблемы от общественных отношении и политики. ТДепоо6лемы были индивидуализированы, вместо того чтобы передать м в коллективную ответственность, г adiceHr(Stafseng, 1982:93) наглядно показываете таблице основ-зяичия между политизированными и индивидуализированными диками и приводит ключевые понятия, характеризующие каждый юдход. Это объясняет также, почему индивидуализация вызвала бурю ■питических отзывов в начале 70-х годов и вызывает их по настоящий момент. Таблица 2
Политизированные методы	Индивидуализированные методы
Общее	Отличное
Сонместная ответственность (участник)	Наблюдение" (свидетель)
Коллективизация	Индивидуализация
Контекст	Индивид
Дедраматизация	Драматизация
Открытость	Закрытость
В критике индивидуализация попадает в тот же контекст, что и мето­ды диагностирования: социальный работник отделяется от ситуации и изучает пациента как объект. Тот, кто ставит диагноз, считается экспер-РМ, а тот, кому вынесли диагноз, становится оставленным на произвол УДьбы тем, кто находится в соответствующей роли и там, где это воз-жно. Здесь заложен идеал ценностного нейтралитета и нейтрального»Циального работника. Аален Леендер (Leenderts, 1995) указывает на ги ^"д Ь'е |1роблемы> связанные с этим идеалом и его применением на прак-iTo ' ПОСКОЛЬКУ сам подход подразумевает нейтралитет ценностей, то 1 по себе может привести кобразованию «слепых пятен». УНикаНДИВИДУаЛШаЦИЯ И стРемлениевоспРинимать каждого человека как пРобле ° Пичность и "сходить из такого отношения при осмыслении ieob-ч ] способов работы занимает центральное место в психодинами-КИХ моделя^ социальной работы.

Этот принцип настолько укрепился в социальной работе вообще, что он находи г применение во многих теоретических подходах. И все же именно в психодинамических моделях индивидуализации отводится централь­ное место. Диагностика и основательность, присущие этому подходу, создали устойчивую традицию в психодинамических моделях.

Самоценность отношений

между социальным работниками пациентом

В любой социальной работе такие отношения очень важны, но в пси­ходинамических моделях они приобретают особую важность, поскольку большая часть оказываемой помощи проходит через отношения соци­альный работник — пациент. Как мы уже отмечали в этой главе, психо­социальная работа предполагает привлечение информации об условиях окружающей среды и отношении к окружающему миру. Соответствен но в центр внимания попадает способность индивида противодействовать давлению окружающего мира и процессам, протекающим «внутри» его.

Предполагается, что у проблемы всегда существует эмоциональная сторона. Другими словами, несмотря на материальный характер самой проблемы, отношение к ней пациента эмоционально окрашено.

Следовательно, социальный работник должен направить внимание и на эту сторону проблемы, несмотря на то, что оказываемая им помощь материальна. Такая позиция позволяет видеть пациента как целостного человека, который также испытывает чувства. Часто оказывается, что эмоции играют важнейшую роль в собственно проблеме пациента.

Социальный работник обязан создать в отношениях с пациентом та­кой климат, чтобы последний мог раскрепостить свои чувства. В этих моделях происходит усиление экспертной роли социального работника, то есть его способности «вести» пациента в работе с бессознательными конфликтами, противоречиями и вытеснениями. Следовательно, главной ответственностью социального работника является создание надлежаще­го климата в отношениях с пациентом с тем, чтобы он мог почувствовать себя уверенно и решиться работать с бессознательными конфликтами и разрешать их.

«Вентилирование» — еще одно понятие, связанное с раскрепощением чувств. Это предполагает, что клиент высвобождает чувства, которые ранее его «эго» считало опасными. Задача социального работника со­стоите том, чтобы помочь пациенту встретиться с ранее запретными для него чувствами. Вытесненные конфликты связываются с прошлыми пе­реживаниями, часто уходящими глубоко в раннее детство. Пациент дол-;

жен получить возможность не только опустить свои чувства, «провенти­лировать» их, но и проработать их снова. Социальный работник должен помочь пациенту использовать рациональное мышление и активизиро­вать «эго» в проработке чувств.

Еще одним важным понятием в этом процессе является «передача». Папиент переводит чувства, которые он испытывал по отношению к дру­гим, чаще к своим родителям, если конфликт имел место в детстве, на социального работника. Социальный работник занимает тогда место родителей в проработке конфликта. Можно сказать, что социальный ра­ботник специально играет роль родителей, чтобы помочь клиенту устра­нить конфликт. Цель таких действий в том, чтобы нейтрализовать конф­ликт, чтобы он перестал быть угрозой для личности. Осознав конфликт, можно научиться управлять им согласно сознательно выработанному плану так, чтобы человек мог спокойно продолжать жить с этим конф­ликтом.

В этом процессе мы сталкиваемся также с понятием «обратное пере­ведение». Имеется в виду ситуация, когда социальный работник ирраци­онально реагирует на конфликт и ставит пациента в определенную роль в драме, которая имела место ранее в его жизни и которая теперь существу­ет в виде неосознанного конфликта.

Понятие «переведения» было подвергнуто резкой критике в связи с тем, что оно заимствовано непосредственно из психиатрической терми­нологии, и по той причине, что оно превращает отношения «социальный работник — пациент» в отношения «родитель — ребенок». К первой груп­пе, то есть к тем, кто критикует понятие за его психиатрический «при­вкус», принадлежит Вирджиния Робинсон, которая в своей книге «Изме­няющаяся психология в социальном кейеворке» (1930) приводит следующие критические замечания понятия «переведения» (Biestek, 1972:14): «Оно заимствовано прямо из психиатрической терминологии и ставит социальную работу в зависимость от другой науки. Это лишь со­здает излишние трудности вместо того, чтобы заставить социальных ра­ботников искать свои собственные решения и понять отличия своей про­фессии от других».

Такого рода критика объясняется тем, что в социальной работе уде­лялось большое внимание отношениям еще до прихода психоаналити­ческой теории в кейеворк, и что сама традиция и суть социальной работы затмевались такими исконно психоаналитическими понятиями, как «пе­ренос» и, следовательно, другой дисциплиной (профессией). Однако со­держание этих отношений традиционно рассматривалось совсем иначе,

 

нежели в рамках психоаналитического подхода, без понятия «переноса». Само же понятие прочно укрепилось в психосоциальной работе и исполь­зуется в настоящее время.

Еще один момент, подвергшийся резкой критике — это опека над пациентом и приближение отношений «социальный работник — пациент» к модели «родитель — ребенок». Говоря терминами воспитания детей (педагогическими терминами), социальный работник создает благопри­ятные условия для «роста ребенка» и занимает положение воспитателя и «воспитывает» пациента, помогая ему устранять бессознательные конф­ликты, которые и создают проблемы в его жизни. Наибольшего размаха критика достигла в 1970-х годах.

«Противостояние» — еще одно понятие психосоциальной работы, пришедшее из психоаналитической теории. Чем более сложным является вытесненный бессознательный конфликт, тем более активно сопротивле­ние пациента при малейшем приближении к предмету этого конфликта. Поскольку конфликт коренится в бессознательном, пациент не желает полностью осознавать его смысл. Поэтому как само понятие, так и свя­занные с ним действия явились предметом сильной критики. Оппоненты отмечали, что в таком случае самого пациента не принимают всерьез. Так как бессознательному отводится столь важная роль, социальные ра­ботники будут вынуждены искать следы бессознательных ментальных процессов и давать им объяснения и толкования, отличные от тех, что приводит пациент, объясняя свое состояние. Социальный работник зани­мает здесь властную позицию и может оправдывать вторжение в «зап­ретные для пациента области помощью в преодолении противостояния».

Большое внимание уделяется в настоящее время сбалансированности позиций и этической правильности работы. Это связано с правом пациента на самоопределение — принципом, всегда достаточно четко звучавшем в социальной работе. В декларации союза социономов Норвегии этические принципы закреплены в двух пунктах: принцип независимости (п. 2.1.) и принцип самоопределения пациента (п. 2.7.). Принцип независимости уста­навливает цель социальной работы — сделать отдельно взятых людей и группы способными адекватно воспринимать свою жизнь и свои жизненные условия, чтобы затем научиться заботиться о себе и улучшать свою жизнь индивидуально или совместно с другими людьми. Принцип самоопределе­ния утверждает ценность права человека на самостоятельность решения.

Психодинамические модели делают очевидной роль бессознатель­ных процессов, роль достаточно значимую для существования и разви­тия индивида в обществе.

Нередко помощь пациенту в его развитии вступает в конфликт с его личным отношением к проблеме. Поэтому большое внимание уделяется как раз поддержанию правильного соотношения в работе.

РЕЗЮМЕ

Когда в 1920-х годах психоаналитическая теория была поставлена на службу социальной работе, последняя существовала уже 20 лет, в течение которых велась и подготовка специалистов. Благодаря М. Рич­монд ксйсворк утвердился в качестве метода социальной работы.

Этот метод испытал на себе влияние естественных наук и естествен­нонаучных методик работы, что позволяло довольно точно поставить диагноз и составить план лечения и работы с пациентом. Для М. Ричмонд в центре внимания — индивид и семья как единое целое. Еще одной ее заслугой является утверждение «семейного» метода социальной работы.

Заимствованная методика, однако, не имела под собой устойчивой теоретической базы, что «открыло» социальную работу влиянию психо­аналитической теории Фрейда, весьма популярной в то время. Класси­ческая теория психоанализа рассматривает развитие ребенка, структуру личности, а также причины психических расстройств и способы их лече­ния. Классический психоанализ как метод лечения так и не стал частью социальной работы. Вместе с тем, психоаналитическая теория была не­сколько изменена и приспособлена к уже установившейся традиции и методикам в рамках социальной работы.

Дальнейшее развитие психоаналитической теории было сконцентри­ровано скорее вокруг конфликтов «эго» с окружающим миром, нежели чем с инстинктами. Фазы психосоциального развития, по Эриксону, сме­няющие друг друга на протяжении всей жизни, а также понимание само­ценности отношения человека к близким для него людям сделали эту тео­рию более приспособленной к требованиям социальной работы.

Представитель психоаналитического направления 1960-х годов Ф. Холлис разрабатывала так называемую психосоциальную терапию, от­личную от психотерапии, которая, по ее мнению, должна была использо­ваться в социальной работе. Впоследствии она включила в свои модели теорию систем для анализа внешней ситуации и понимания «давления» окружающей среды на человека. Она использует психоаналитическую теорию для понимания внутренних «стрессов», где главная роль отво­дится осмыслению проблем. В практической части основное внимание Уделяется преодолению внутренних стрессов. В понятийном аппарате и

общем характере подхода ясно просматриваются «корни» психоанали­тической теории, несмотря на то, что подход специально создан и адап­тирован для социальной работы.

Психодинамические модели пользовались широкой популярностью и в Скандинавии. С начала 1970-х годов в развитии социальной работы были использованы и другие теоретические подходы, подо сих пор пси­ходинамическое мышление оказывает значительное влияние на эту дис­циплину. С 1980-х годов для Скандинавии характерна интеграция тео­рии систем и психодинамических моделей, что напоминает идеи Холлис о психоаналитической основе социальной работы.

Методики работы с семьей широко использовались при оказании по­мощи людям, оставшимся без опеки, и детям, в отношении которых при­менялось насилие. Психоаналитические корни обнаруживают себя и в работе с людьми в ситуациях кризиса.

Понимание человека в теориях этой группы основывается на психи­ческом детерминизме. Это означает, что все поведение человека, его мыш­ление и чувства имеют свою причину, которая скрыта в его ранних пере­живаниях и практически не осознается человеком. Позднее мнение изменилось в сторону признания человека более активным, формирую­щим себя существом. Эриксон (1974) называет человека отчасти биоло­гическим организмом, отчасти личностью со своим «эго» и отчасти соци­альным существом — членом общества. Этот более активный и оптимистичный взгляд на природу человека представлен в современных психодинамических моделях социальной работы.

В социальной работе в целом отношения между людьми играют важную роль, аз психосоциальной работе они занимают центральное место наряду с ментальными процессами и эмоциональной стороной социальных проблем. Чтобы помочь пациенту, социальный работник должен создать благоприят­ный климат общения, воспринимая пациента как уникальную и целостную личность, при работе с которой особое внимание должно уделяться чувствам пациент. Предполагается, что бессознательное и ранние переживания иг­рают очень большую роль в формировании «эго» и ответственны за его сегодняшнее состояние. Помощь оказывается пациенту в расчете на то, что посредством контакта с социальным работником он сможет укрепить силу своего «эго», устранить конфликты, связанные с чувствами, ранее бывшими бессознательными, и найти новые, более эффективные способы адаптации к окружающим условиям и «принять» свою собственную жизнь.

Критика, достигшая высшего пикав 1970-хгодах, касалась в основ­ном отношений власти и подчинения, которые могут сложиться между

социальным работником и пациентом, а также чрезмерной индивидуали­зированное™ моделей, что затушевывало социальные проблемы и их связь с отношениями в обществе.

Ниже мы приводим схематичное обобщение, где следуем логике, изло­женной в схеме 7 последней главы настоящей книги. Мы хотим показать, что корни социальной работы уходят в классическую психоаналитичес­кую теорию, но дальнейшее развитие привело к формированию психосо­циальной теории, более тесно связанной со сферой социальной работы.

Таблица 3

 

Психоаналитическая теория	Психосоциальная теория
• Классическая психоаналитическая	" Более поздняя теория
теория Фрейда.	психоанализа.
	" ГпавныЙ псеиставитель - Эоиксон.
Главные особенности
* Подчеркивается роль	" Предполагается существование
бессознательных процессов.	бессознательных процессов.
* Психосексуальное развитие	• Психосексуальное развитие
ребенка.	ребенка.
" Трехчастная структура личности:	" Устойчивое отношение к другим
"оно», «я», «сверх я», находятся в	важно само по себе для развития
динамическом соотношении друге	ребенка, а не только
другом.	удовлетворение потребностей.
• В центре внимания - подавление	* Подчеркивается активная ропь
"эго» бессознательных процессов	«эго» и динамический характер
лпя понимания развития личности	сопротивления давлению
и причин психических страданий.	окружающего мира.
	• В кризисах развития, протекающих
	на протяжении всей жизни
	появляются возможности для
	поста и стагнации.
* Сейчас трудно найти модель,	" Современные нсиходинамические
сконцентрированную вокруг	модели исходят из более поздней
внутренних конфликтов и	теории психоанализа, но в них
динамических процессов личности,	включаются также и другие
	теории, чтобы понять отношения и
	условия среды. Это особенно
	касается теории систем.
	" Бернлер, Йонсон и Хнн - примеры
	Скашшнавеких представителей.

6]

Продолжение таблицы 3

Пс и хиан а ли т и ческая тсо р ия	Психосоциальная теории
Ценностная ооиентаиш
• Психический детерминизм: у всего	* Человек видится как продукт эго-
есть причина, которую нужно	процессов, биологических и
искать в ранних переживаниях и	социальных процессов.
реакциях на них.	• Предполагается возможность «зго»
• Биологические инстинкты лежат в	стать более активным.
основе поведения человека; оно
определяется тем, как человек
может ими vnpasnHTb.
Направленность отношений
* Специалист работает над тем.	* Главная роль отводится созданию
чтобы сделать бессознательное	атмосферы, в которой пациент
сознательным и помочь пациенту	воспринимается как уникальная
справиться с нерешенными	личность.
конфликтами.	■ Работа должна вестись над
	прошлыми конфликтами (часто
	бессознательными) усилением
	«эго» и поиском более
	эффективных способов адаптации
	к условиям среды и собственной
	жизни.
Критика
* Отрицаются социальные причины	* Не принимаются во внимание
проблем, поиск ведется только во	проблемы индивидов и групп,
внутренних процессах.	связанные с условиями жизни.
• Специалист становится	• Распределение власти в
экспертом", пациент объявляется	отношениях становится
не состоятся ьны м.	'размытым", например из-за идеи
	проти постоя н и я".