Изменения в мочевыводящих путях при беременности: вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой:
- Замедляется скорость пассажа мочи ввиду снижения тонуса и перистальтики мочеточников.
- Расширяются почечные лоханки и верхние отделы мочеточников, формируется физиологический гидронефроз беременных.
- Снижается тонус мочевого пузыря, растёт количество остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.
- Меняются физико-химические свойства мочи, способствующие бактериальному росту: растёт рН, концентрация эстрогенов, возможна глюкозурия.
Следует заметить: медуллярные отделы почек особенно чувствительны к инфекции, т.к. их гипертоническая среда препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу, действию комплемента.
Бессимптомная бактериурия
- Выявляется у 6% (2-11%) беременных.
- При отсутствии лечения у 40% из них развивается острый пиелонефрит.
- Беременность сама по себе не повышает частоту бактериурии, но при её наличии способствует развитию пиелонефрита.
- Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а её частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин данной популяции.
- Частота бактериурии растёт параллельно с интенсивностью половой жизни.
- Бедность, нищета повышают частоту бактериурии в 5 раз.
- Нет научных доказательств тому, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии или преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.
- У женщин с бактериурией наблюдается высокая частота врождённых аномалий мочевыводящих путей, нефролитиаза, расширения мочеточника.
- У беременных с бактериурией, особенно с бактериурией трудно поддающейся излечению, часто (8-33%) выявляются рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.
- Беременные с бактериурией имеют повышенную частоту абортов и мертворождений, а лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость.
- Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.
- Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки.
- Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.
- Лечению подлежат все беременные с бактериурией.
Влияние лечения на плод:
- Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.
- Сульфонамиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.
- Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов, окрашивание зубов.
- Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
- Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно - мозговых нервов.
- Фторхинолоны оказывают повреждающее действие на хрящевую ткань суставов.
Принципы лечения:
- Короткий курс лечения per os (1-3 недели) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79‑90%), как и постоянный приём антимикробных средств.
- При беременности лечение однократной дозой препарата недостаточно эффективно.
- Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, и выбор препарата для начала лечения осуществляется эмпирически.
- При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.
- При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначать поддерживающую терапию до окончания беременности и ещё 2 недели после родов: однократный приём препарата вечером после еды.
- Рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам.
- Возможным вариантом ведения возвратной бактериурии являются повторные короткие курсы уросептиков.
Цистит
- Частота составляет примерно 1,3%.
- Диагностируется по клинической картине, не сопровождающейся общими симптомами.
- Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у половины женщин с дизурией.
- Случаи с отсутствием бактерий в моче относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.
- Только около 17% больных с острым циститом имеют повторные эпизоды заболевания, подтверждённые бактериологически.
- Развитие пиелонефрита после цистита является редкостью: 6%.
- Чаще всего острый цистит развивается во втором триместре, тогда как бактериурия - в первом, а острый пиелонефрит - в первом и в третьем триместрах беременности.
- Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.
Лечение бессимптомной бактериурии и цистита при беременности:
| амоксициллин | 250-500 мг через 8 часов 3 суток |
| амоксициллин/клавуланат | 375-625 мг через 8-12 часов |
| цефроксим аксетил | 250-500 мг через 8-12 часов |
| цефтибутен | 400 мг через 24 часа |
| цефалексин | 250-500 мг через 6 часов 3 суток |
| нитрофурантоин | 100 мг через 6 часов 3 суток |
Поддерживающая терапия:
| нитрофурантоин | 100 мг на ночь |
| амоксициллин | 250 мг на ночь |
| цефалексин | 250 мг на ночь |
| фосфомицин трометамол | 3,0 через 10 дней |
Острый пиелонефрит
- Примерно у 25-50% беременных с бессимптомной бактериурией поражается ткань почек и развивается “немой” пиелонефрит.
- Частота клинических форм пиелонефрита составляет при беременности 1‑2,5%, а уровень рецидивов при той же беременности-10-18%.
- Острый пиелонефрит у беременных связан с недонашиванием.
- бактериальные энзимы, такие как коллагеназа, могут разрушать плодные оболочки, провоцируя их разрыв и начало преждевременных родов.
- синтезируемые бактериями фосфолипазы А и С или эндотоксины могут стимулировать синтез простагландинов оболочками и децидуальной тканью.
- продукты жизнедеятельности бактерий активируют моноциты/ макрофаги иммунной системы, которые выделяют цитокины: интерлейкин-1, фактор некроза опухоли (TNF), фактор, активирующий тромбоциты (PAF), вызывающие синтез простагландинов.
- Правая почка поражается в 75%, левая – в 10-15%, обе почки – в 10-15% случаев.
Клиника
- Лихорадка с ознобом - 100%.
- Боль в пояснице - 85%.
- Дизурия, учащенное мочеиспускание - 40%.
- Тошнота и рвота (25%).
- Бактериемия наблюдается в 10% тяжёлых форм заболевания, но типичный септический шок встречается редко.
Возможно:
- гипотензия вследствие интоксикации и гиповолемия вследствие дегидратации.
- гемолитическая анемия вследствие действия эндотоксина.
- признаки ДВС: тромбоцитопения, продукты деградации фибрина.
- временное снижение клиренса креатинина: 20% случаев.
- дыхательная недостаточность у 1-2% беременных с тяжёлым пиелонефритом: “шоковое” лёгкое.
Ведение пациентов
- Беременные с острым пиелонефритом требуют госпитализации.
- Общий анализ крови.
- Тщательная оценка функции почек: креатинин крови, содержание электролитов.
- При сниженном диурезе (менее 30 мл/час) в мочевой пузырь вводится постоянный катетер.
- Культуральное исследование мочи и крови.
- Трансфузионная терапия: при дегидратации и снижении диуреза вводится 2 литра изотонического раствора кристаллоида (раствор Рингера, физраствор).
- Внутривенное введение антибактериальных препаратов:
- выбор антибактериального препарата для начала лечения является эмпирическим.
- ввиду возросшей устойчивости E. coli к ампициллину его применение при беременности в виде единственного препарата не рекомендуется.
- введение антибиотиков продолжается до нормализации температуры, но не менее 5суток, с последующим переходом на лечение per os.
- Нормализация температуры тела и исчезновение жалоб у 85% больных наблюдаются в пределах 2 суток, у остальных - в пределах 4 суток.
- На третий день лечения рекомендуется повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
- При отсутствии эффекта лечения в пределах 48-72 часов необходимо рассмотреть возможность нефролитиаза или паранефрального абсцесса.
- По окончании лечения больная должна находиться на поддерживающем лечении до окончания беременности: частота рецидива, требующего госпитализации, составляет 2,7%, при отсутствии такой терапии - 60%.
- Альтернативой является культуральное исследование мочи дважды в месяц и лечение выявленной бактериурии.
Лечение острого пиелонефрита у беременных:
| ампициллин и гентамицин | 1-2,0 в/в через 6 часов в/в 1 мг/кг через 8 часов |
| амоксициллин/клавуланат | 1,2 в/в через 6-8 часов |
| цефтриаксон (роцефин) | 1-2,0 в/в через 24 часа. |
| цефуроксим натрия | 0,75-1,5 через 8 часов |
| азтреонам | 1,0 в/в через 8 часов |
| цефазолин (кефзол) | 1-2,0 в/в через 8 часов (при рецидивах возможно сочетание с гентамицином, тобрамицином). |
