III. Воспалительные заболевания малого таза

Определение

1. ВЗОМТ является острым инфекционным процессом.
2. Определение “хроническое” относится к последствиям острого воспалительного процесса: спайки, рубцы, непроходимость маточных труб.
3. Термин “немого” или атипичного ВЗОМТ относится к случаям доказанного бесплодия вследствие рубцово-спаечного процесса в области маточных труб, указывающего, при отсутствии анамнеза заболевания, на инфекционный процесс в прошлом.

Причины

1. ВЗОМТ является следствием эпидемии ЗППП у молодых женщин.
2. Примерно 15% случаев ВЗОМТ является следствием инвазивных вмешательств: биопсии эндометрия, выскабливания полости матки, гистероскопии, введения ВМК.
3. Инфекция N. gonorrhoeae и C. trachomatis: 50-80%.
4. В 25-50% случаев заболевания не выявляется ни гонококков, ни хламидий.
5. В настоящее время считается, что этиология ВЗМТ является полимикробной. Из верхних половых путей женщин с ВЗОМТ выделено множество разнообразных организмов: гонококки, хламидии, микоплазмы, анаэробные и аэробные бактерии влагалищной флоры: бактероиды, пептострептококки, гарднерелла, кишечная палочка, аэробные стрептококки.
6. Анаэробы выделены в 70% случаев ВЗОМТ и являются наиболее часто выделяемой из верхних половых путей группой микроорганизмов.
7. Индивидуальным микроорганизмом, наиболее часто выделяемым в случаях ВЗОМТ, является C. trachomatis.

Важные замечания

• Неудачные попытки выделить хламидии из половых путей могут быть связаны с тем, что C. trachomatis является внутриклеточным микроорганизмом, поэтому в исследуемом материале обязательно должны присутствовать свежие инфицированные клетки.
• Микоплазмы (M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum) выделяются из нижних половых путей женщин с ВЗОМТ (55-72%) с той же частотой, что и у здоровых женщин. Они являются комменсалами, но не возбудителями острого сальпингита и размножение микоплазм не приводит к повреждению маточных труб.
• Присутствие патогенного микроорганизма в эндоцервиксе не является абсолютным доказательством его причинной связи с инфекцией верхних половых путей.
• Культуральное исследование перитонеальной жидкости и содержимого маточных труб, полученных при лапароскопии, указывает на слабую связь микрофлоры из эндоцервикса и флоры, высеваемой из брюшной полости.

Факторы риска:

1. Возраст: 70% женщин с острым сальпингитом моложе 25 лет, 33% - моложе 19 лет.
2. Низкий социально-экономический статус (образование, доходы).
3. Безбрачие (особенно после развода).
4. Наличие эндоцервикоза: гонококки и хламидии имеют тропность к цилиндрическому эпителию.
5. Использование ВМК: рост ВЗОМТ в 3-5 раз.
6. Частая смена полового партнёра: чаще одного в течение месяца.
7. Спринцевания влагалища: рост внематочной беременности в 2-4 раза.
8. Курение: рост ВЗОМТ в 2 раза.
9. Половые контакты во время менструации.
10. Наличие БВ.

Следует помнить: барьерные методы контрацепции, спермициды, гормональная контрацепция снижают риск ВЗОМТ.

Патогенез

1. В большинстве случаев ВЗОМТ является следствием интраканаликулярного распространения микроорганизмов из эндоцервикса и влагалища на эндометрий и в маточные трубы.
1. менструация, устраняющая механический барьер для восходящей инфекции в шейке матки: у 66-77% пациентов с гонококковым сальпингитом заболевание развивается в конце или сразу после менструации.
2. ретроградная менструация.
3. инструментальное вхождение в полость матки, особенно введение ВМК.
2. ВМК нарушает механизмы защиты организма от инфекции, существующие в полости матки:
1. нарушение целости слизистой оболочки.
2. присутствие инородного тела приводит к нарушению фагоцитоза бактерий лейкоцитами.
3. появляются биологические плёнки, защищающие бактерии от воздействия иммунной системы.
4. снижение количества бактерий, необходимых для развития инфекции.
5. присутствие неорганических ионов (медь), нарушающих механизмы иммунной защиты.
6. нити ВМК способствуют проникновению бактерий из влагалища в нижние отделы полости матки.
7. женщины с ВЗОМТ, развившимся на фоне ВМК, имеют повышенный риск развития тубо-овариальных абсцессов.
8. у женщин с ВМК повышен риск колонизации нижних половых путей Actinomyces israelii, вызывающего тяжёлую инфекцию с выраженной воспалительной реакцией, формированием абсцессов и фистул.
3. Патогенез хламидийной инфекции напоминает таковой при гонококковой инфекции.

Следствия

1. Каждая четвёртая женщина, перенёсшая острый сальпингит, имеет одно или более отдалённое последствие перенесённого заболевания.
2. Наиболее частым и важным является бесплодие, наступающее с частотой 20%.
1. Каждый повторный эпизод заболевания удваивает уровень трубного бесплодия, составляющего после первого эпизода 8%, второго - 19,5%, третьего и более - 40%.
2. Вероятность появления трубного бесплодия зависит от тяжести заболевания и составляет: 0,6% при лёгком, 6,6% при среднетяжёлом, и 21,4% при тяжёлом его течении.
3. У женщин, использующих КОК частота тяжёлого течения заболевания и трубного бесплодия меньше (3,7% и 11,8%), чем у женщин без контрацепции.
4. при лечении в пределах первых 2 дней от начала заболевания частота бесплодия составляет 8,3%, а при начале лечения через 3 дня и более от появления симптомов заболевания - 19,7%.
3. В 6-10 раз увеличивается частота внематочной беременности: после первого эпизода -6%, второго - 12%, третьего - 22%.
4. Другие последствия сальпингита, часто требующие хирургического лечения, включают: хронические тазовые боли, диспареунию, пиогидросальпинкс, тубоовариальные абсцессы, спайки между органами малого таза.
1. эти последствия ВЗОМТ встречаются у 15-20% женщин.
2. При лапароскопическом исследовании женщин, перенёсших ВЗОМТ, спайки в области маточных труб через несколько месяцев после лечения найдены в 35-48% случаев, окклюзия труб - в 3 - 25% случаев.
3. Хронические тазовые боли встречаются при анамнезе ВЗОМТ в 17-24% случаев. При этом, после одного эпизода боль отмечена в 12%, после 3 или более эпизодов -в 67%случаев, а болевые ощущения тесно связаны со степенью спаечного процесса.
4. Пациенты с гонококковым сальпингитом имеют лучший прогноз в отношении будущей беременности в сравнении с теми, у кого заболевание вызвано другой флорой. Это объясняется тем, что клиника гонококковой инфекции более отчётлива, она чаще распознаётся и лечение начинается достаточно рано.

Диагноз

Традиционно описываемые симптомы ВЗОМТ включают: боль в нижних отделах живота, гнойные выделения из шейки матки, болезненность при движении за шейку, болезненность при пальпации придатков, а также лихорадка (38º С и более) и лейкоцитоз (10000кл/мм³).

1. Диагноз острого сальпингита, основанный на указанных критериях, был подтверждён при лапароскопии только у 65% обследованных, в 23% случаев найдено нормальное состояние органов малого таза, и в 12% случаев найдена другая патология: острый аппендицит, эндометриоз, разрыв кисты яичника, внематочная беременность.
2. Не выделено клинических симптомов, которые позволяют надёжно различать больных острым сальпингитом и здоровых женщин.
3. “Классическое” сочетание симптомов выявлено только у 20% больных с лапароскопически подтверждённым острым сальпингитом.
4. Многие женщины с ОВЗМТ имеют слабовыраженные, неясные, субклинические симптомы, которые не распознаются врачом: т.н. “немой”, атипичный вариант заболевания, но в половине случаев трубного бесплодия подобная форма заболевания является его причиной.

Помните:

1. В сравнении с гонококковой или анаэробной инфекцией заболевание, вызванное хламидиями, имеет менее выраженные клинические признаки, более длительное течение, часто при отсутствии повышения температуры тела.
2. По данным лапароскопии, заболевание, вызванное хламидиями, сопровождается наиболее выраженными изменениями в маточных трубах и высоким СОЭ.
3. С хламидийной инфекцией органов малого таза связаны два основных последствия ВЗОМТ: трубное бесплодие и внематочная беременность.