Определение
- ВЗОМТ является острым инфекционным процессом.
- Определение “хроническое” относится к последствиям острого воспалительного процесса: спайки, рубцы, непроходимость маточных труб.
- Термин “немого” или атипичного ВЗОМТ относится к случаям доказанного бесплодия вследствие рубцово-спаечного процесса в области маточных труб, указывающего, при отсутствии анамнеза заболевания, на инфекционный процесс в прошлом.
Причины
- ВЗОМТ является следствием эпидемии ЗППП у молодых женщин.
- Примерно 15% случаев ВЗОМТ является следствием инвазивных вмешательств: биопсии эндометрия, выскабливания полости матки, гистероскопии, введения ВМК.
- Инфекция N. gonorrhoeae и C. trachomatis: 50-80%.
- В 25-50% случаев заболевания не выявляется ни гонококков, ни хламидий.
- В настоящее время считается, что этиология ВЗМТ является полимикробной. Из верхних половых путей женщин с ВЗОМТ выделено множество разнообразных организмов: гонококки, хламидии, микоплазмы, анаэробные и аэробные бактерии влагалищной флоры: бактероиды, пептострептококки, гарднерелла, кишечная палочка, аэробные стрептококки.
- Анаэробы выделены в 70% случаев ВЗОМТ и являются наиболее часто выделяемой из верхних половых путей группой микроорганизмов.
- Индивидуальным микроорганизмом, наиболее часто выделяемым в случаях ВЗОМТ, является C. trachomatis.
Важные замечания
- Неудачные попытки выделить хламидии из половых путей могут быть связаны с тем, что C. trachomatis является внутриклеточным микроорганизмом, поэтому в исследуемом материале обязательно должны присутствовать свежие инфицированные клетки.
- Микоплазмы (M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum) выделяются из нижних половых путей женщин с ВЗОМТ (55-72%) с той же частотой, что и у здоровых женщин. Они являются комменсалами, но не возбудителями острого сальпингита и размножение микоплазм не приводит к повреждению маточных труб.
- Присутствие патогенного микроорганизма в эндоцервиксе не является абсолютным доказательством его причинной связи с инфекцией верхних половых путей.
- Культуральное исследование перитонеальной жидкости и содержимого маточных труб, полученных при лапароскопии, указывает на слабую связь микрофлоры из эндоцервикса и флоры, высеваемой из брюшной полости.
Факторы риска:
- Возраст: 70% женщин с острым сальпингитом моложе 25 лет, 33% - моложе 19 лет.
- Низкий социально-экономический статус (образование, доходы).
- Безбрачие (особенно после развода).
- Наличие эндоцервикоза: гонококки и хламидии имеют тропность к цилиндрическому эпителию.
- Использование ВМК: рост ВЗОМТ в 3-5 раз.
- Частая смена полового партнёра: чаще одного в течение месяца.
- Спринцевания влагалища: рост внематочной беременности в 2-4 раза.
- Курение: рост ВЗОМТ в 2 раза.
- Половые контакты во время менструации.
- Наличие БВ.
Следует помнить: барьерные методы контрацепции, спермициды, гормональная контрацепция снижают риск ВЗОМТ.
Патогенез
- В большинстве случаев ВЗОМТ является следствием интраканаликулярного распространения микроорганизмов из эндоцервикса и влагалища на эндометрий и в маточные трубы.
- менструация, устраняющая механический барьер для восходящей инфекции в шейке матки: у 66-77% пациентов с гонококковым сальпингитом заболевание развивается в конце или сразу после менструации.
- ретроградная менструация.
- инструментальное вхождение в полость матки, особенно введение ВМК.
- ВМК нарушает механизмы защиты организма от инфекции, существующие в полости матки:
- нарушение целости слизистой оболочки.
- присутствие инородного тела приводит к нарушению фагоцитоза бактерий лейкоцитами.
- появляются биологические плёнки, защищающие бактерии от воздействия иммунной системы.
- снижение количества бактерий, необходимых для развития инфекции.
- присутствие неорганических ионов (медь), нарушающих механизмы иммунной защиты.
- нити ВМК способствуют проникновению бактерий из влагалища в нижние отделы полости матки.
- женщины с ВЗОМТ, развившимся на фоне ВМК, имеют повышенный риск развития тубо-овариальных абсцессов.
- у женщин с ВМК повышен риск колонизации нижних половых путей Actinomyces israelii, вызывающего тяжёлую инфекцию с выраженной воспалительной реакцией, формированием абсцессов и фистул.
- Патогенез хламидийной инфекции напоминает таковой при гонококковой инфекции.
Следствия
- Каждая четвёртая женщина, перенёсшая острый сальпингит, имеет одно или более отдалённое последствие перенесённого заболевания.
- Наиболее частым и важным является бесплодие, наступающее с частотой 20%.
- Каждый повторный эпизод заболевания удваивает уровень трубного бесплодия, составляющего после первого эпизода 8%, второго - 19,5%, третьего и более - 40%.
- Вероятность появления трубного бесплодия зависит от тяжести заболевания и составляет: 0,6% при лёгком, 6,6% при среднетяжёлом, и 21,4% при тяжёлом его течении.
- У женщин, использующих КОК частота тяжёлого течения заболевания и трубного бесплодия меньше (3,7% и 11,8%), чем у женщин без контрацепции.
- при лечении в пределах первых 2 дней от начала заболевания частота бесплодия составляет 8,3%, а при начале лечения через 3 дня и более от появления симптомов заболевания - 19,7%.
- В 6-10 раз увеличивается частота внематочной беременности: после первого эпизода -6%, второго - 12%, третьего - 22%.
- Другие последствия сальпингита, часто требующие хирургического лечения, включают: хронические тазовые боли, диспареунию, пиогидросальпинкс, тубоовариальные абсцессы, спайки между органами малого таза.
- эти последствия ВЗОМТ встречаются у 15-20% женщин.
- При лапароскопическом исследовании женщин, перенёсших ВЗОМТ, спайки в области маточных труб через несколько месяцев после лечения найдены в 35-48% случаев, окклюзия труб - в 3 - 25% случаев.
- Хронические тазовые боли встречаются при анамнезе ВЗОМТ в 17-24% случаев. При этом, после одного эпизода боль отмечена в 12%, после 3 или более эпизодов -в 67%случаев, а болевые ощущения тесно связаны со степенью спаечного процесса.
- Пациенты с гонококковым сальпингитом имеют лучший прогноз в отношении будущей беременности в сравнении с теми, у кого заболевание вызвано другой флорой. Это объясняется тем, что клиника гонококковой инфекции более отчётлива, она чаще распознаётся и лечение начинается достаточно рано.
Диагноз
Традиционно описываемые симптомы ВЗОМТ включают: боль в нижних отделах живота, гнойные выделения из шейки матки, болезненность при движении за шейку, болезненность при пальпации придатков, а также лихорадка (38º С и более) и лейкоцитоз (10000кл/мм3).
- Диагноз острого сальпингита, основанный на указанных критериях, был подтверждён при лапароскопии только у 65% обследованных, в 23% случаев найдено нормальное состояние органов малого таза, и в 12% случаев найдена другая патология: острый аппендицит, эндометриоз, разрыв кисты яичника, внематочная беременность.
- Не выделено клинических симптомов, которые позволяют надёжно различать больных острым сальпингитом и здоровых женщин.
- “Классическое” сочетание симптомов выявлено только у 20% больных с лапароскопически подтверждённым острым сальпингитом.
- Многие женщины с ОВЗМТ имеют слабовыраженные, неясные, субклинические симптомы, которые не распознаются врачом: т.н. “немой”, атипичный вариант заболевания, но в половине случаев трубного бесплодия подобная форма заболевания является его причиной.
Помните:
- В сравнении с гонококковой или анаэробной инфекцией заболевание, вызванное хламидиями, имеет менее выраженные клинические признаки, более длительное течение, часто при отсутствии повышения температуры тела.
- По данным лапароскопии, заболевание, вызванное хламидиями, сопровождается наиболее выраженными изменениями в маточных трубах и высоким СОЭ.
- С хламидийной инфекцией органов малого таза связаны два основных последствия ВЗОМТ: трубное бесплодие и внематочная беременность.
