Типичные проявления влагалищного кандидиаза

Инфекционные заболевания в акушерстве и гинекологии

Пособие для врачей и интернов

Авторы:
профессор, д.м.н. M. Б. Охапкин, доцент, к.м.н. М. В. Хитров, асс. И. Н. Ильяшенко (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии - заведующий кафедрой профессор М. Б. Охапкин).

Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской ассоциации акушеров-гинекологов.

I. Синдром токсического шока

СТШ - острое и тяжелое полисистемное заболевание, которое характеризуется внезапным началом высокой лихорадки, гипотензией, рвотой, диареей, эритематозными высыпаниями на коже, шелушащимися при выздоровлении, и поражением многих органов.

Причина: особый токсин золотистого стафилококка выделен почти у всех заболевших во время менструации и у половины пациентов, заболевших вне менструации.

Следует заметить: тяжёлые формы стрептококковой инфекции (стрептококки группы А) в своих клинических проявлениях очень разнообразны и могут напоминать СТШ, вызванный S. aureus: гипотензия, выраженная общая интоксикация, быстро прогрессирующая полиорганная недостаточность, высокий уровень смертности, достигающий 30 - 60 %.

Эпидемиология:

1. Максимальный риск отмечен для возраста моложе 30 лет.
2. С менструацией связано 55% заболеваний.
3. 99% женщин, заболевших во время менструации, пользовались влагалищными тампонами.
4. СТШ, связанный с инфекцией вне влагалища, наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин, встречаясь как у новорожденных, так и у стариков.
5. СТШ может развиваться в любой ситуации, когда создаются благоприятные условия для размножения S. aureus и продукции им специфического токсина: грипп и подобные заболевания, раневая инфекция.
6. Уровень рецидива может достигать 30%, особенно при отсутствии антистафилококковой терапии.

Этиология

Для развития СТШ необходимо три условия:

1. Колонизация S. aureus.
2. Стафилококк должен обладать способностью продуцировать эндотоксин.
3. Необходимы входные ворота для эндотоксина в систему кровообращения.

При этом:

1. S. aureus высевался из влагалища женщин с СТШ более чем в 90 % случаев и столь же часто продуцировал специфический эндотоксин.
2. Штаммы, вырабатывающие стафилококковый энтеротоксин С и специфический эндотоксин, чаще встречаются вне менструации и при летальном исходе.
3. S. aureus относится к нормальной микрофлоре влагалища и встречается примерно у 5 - 10 % здоровых женщин.
4. Отмечен рост колонизации половых путей стафилококком во время менструации, при этом факт колонизации половых путей стафилококком не связан с использованием влагалищных тампонов.
5. Лактобациллы, число которых находится в обратной зависимости от числа стафилококков, являются естественной защитой от S. aureus.
6. Больные СТШ находятся в состоянии иммунодефицита, выражающегося в отсутствии или низкой продукции антител к специфическому эндотоксину и стафилококковым энтеротоксинам А, В, С.

Влагалищные тампоны

• абсорбируют субстраты, необходимые для развития лактобацилл.
• абсорбируют ионы магния, которые подавляют продукцию эндотоксина стафилококками. · меняют внутреннюю среду влагалища с анаэробной на аэробную, стимулирующую рост S. aureus и продукцию им токсина.
• материалом тампонов слизистой влагалища наносятся микротравмы.
• препятствуют оттоку менструальной крови, содержащей эндотоксин, что может вызвать её рефлюкс с последующим проникновением эндотоксина во внутренние среды организма через полость матки или брюшину.

Клинические проявления

Заболевание начинается внезапно и сопровождается высокой лихорадкой, ознобом, миальгией, рвотой и поносом с болями по всему животу, гипотензией (иногда в положении стоя) и генерализованной сыпью в виде “солнечного ожога”.

Для СТШ характерно:

1. Лихорадка с повышением температуры тела до или более 39º С.
2. Сыпь в виде диффузного макулярного покраснения кожи.
3. Десквамация, наступающая через 1 - 2 недели после начала заболевания.
4. Гипотензия: систолическое АД 90 мм рт.ст. и ниже или ортостатическая синкопа.
5. Вовлечение трёх или более систем:
1. ЖКТ (рвота или понос),
2. мышечной (миальгия или уровень креатин фосфокиназы, превышающий норму вдвое),
3. слизистые оболочки (гиперемия влагалища, ротоглотки, “малиновый язык”, конъюнктивит без гнойного отделяемого),
4. почки (азот крови или креатинин вдвое выше нормы, или более 5 лейкоцитов в поле зрения при иммерсионной микроскопии в отсутствие инфекции мочевых путей),
5. печень (общий билирубин, уровень трансаминаз вдвое превышающие норму),
6. кроветворение (тромбоциты менее 100 000/мм³),
7. ЦНС (дизориентация или нарушение сознания без местной неврологической симптоматики в отсутствии лихорадки и гипотензии),
8. сердечно-лёгочная (СДР, отёк лёгких, блокада сердца II или III степени, миокардит).
6. Отрицательные данные культурального исследования глотки и спиномозговой жидкости (кроме гемокультуры S. aureus).
7. Отрицательные серологические тесты на лептоспироз и рубеолу (корь).
8. Центральная гемодинамика: высокий сердечный выброс, низкое периферическое сопротивление, нормальное давление заклинивания в лёгочной артерии и нормальное сопротивление в сосудах лёгких.

Следует отметить: несмотря на тяжёлые клинические проявления, большинство пациентов выздоравливают без последствий.

Последствия:

• между 4 - 14 днями заболевания: десквамация кожи, в т.ч. ладоней и стоп, нарушения чувствительности пальцев, опухший, “облезлый” язык, преходящий паралич голосовых связок, острый тубулярный некроз с почечной недостаточностью, СДР и, возможно, карпальный туннельный синдром.
• на 60 деньи позже: расслоение ногтей, обратимую потерю волос и ногтей, нарушения ЦНС, функции почек, сердца, и, возможно, рецидив СТШ.

Важное замечание:

СТШ, связанный с хирургической раневой инфекцией, обычно развивается как ранняя, в пределах 2 суток после операции, раневая инфекция. В отличии от ранней раневой инфекции, вызванной Clostridia perfringens или В-гемолитическими стрептококками группы А, СТШ даёт минимальные (или они отсутствуют) местные симптомы инфекции: эритема, отделяемое, флюктуация. Но почти всегда из такой “благополучной” раны выделяется S.aureus. Основными клиническими проявлениями являются: водянистый стул и диффузная эритродерма с высокой лихорадкой в первые дни после операции.

Диагноз

1. Клиницист должен рассматривать возможность СТШ у любого пациента с необъяснимой лихорадкой, полисистемным заболеванием, сопровождающимся покраснением кожи, особенно если это заболевание связано с менструацией и есть данные о наличии стафилококковой инфекции.
2. Полный анализ крови с оценкой тромбоцитов и показателей гемостаза, показателей функции печени, содержания электролитов, кальция, фосфора, креатин фосфокиназы, общего азота крови, креатинина, а также анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ.
3. Выделение культуры S. aureus из влагалища, прямой кишки, конъюнктивы, ротоглотки, носа, из местных проявлений инфекции, а также из крови, мочи и спиномозговой жидкости.
4. Не существует каких-либо клинических или лабораторных данных патогномоничных для СТШ, который необходимо дифференцировать от множества других инфекционных заболеваний:
• Стрептококковая скарлатина.
• СТШ, вызываемый В-гемолитическими стрептококками группы А (Str.pyogenes).
• Болезнь Кавасаки или синдром поражения кожи, слизистых и лимфоузлов.
• Лептоспироз и рубеола (сыворотка крови исследуется на наличие антител).

Лечение

1. Активная трансфузионная терапия, направленную на поддержание адекватного ОЦК, сердечного выброса, артериального давления и перфузии жизненно важных органов: до 8‑12 л/сутки. Давление заклинивания в лёгочной артерии должно поддерживаться на уровне 10-12 мм рт. ст.
2. При отсутствии должного эффекта трансфузионной терапии в восстановлении АД и перфузии жизненно важных органов показано применение допамина, который в низких дозах обладает слабым В-миметическим действием, повышая сократительную активность миокарда и ЧСС, вызывая расширение почечных, мезентериальных, венечных и мозговых сосудов, в то же время суживая сосуды скелетной мускулатуры, что перемещает кровь из периферического русла к жизненно важным органам. Допамин вводится путём постоянной в/в инфузии в начальной дозе 2-5 мкг/кг/мин, далее доза медленно повышается до достижения необходимого перфузионного давления.
3. У больных с СТШ применение глюкокортикоидовне рекомендуется.
4. В отдельных исследования показана эффективность применения у больных с СТШ налоксона, антагониста наркотиков, который блокирует действие эндорфинов, присутствующих в больших количествах у больных в состоянии стресса, и приводящих к глубокому угнетению сердечно-сосудистой системы.
5. Применение антистафилококковых антибиотиков, устойчивых к В‑лактамазам, не сокращает длительность острой фазы СТШ и не меняет клинические проявления заболевания в остром периоде, но их введение рекомендуется, как составляющая часть лечения, значительно снижающая частоту рецидивов заболевания. Возможно применение метициллина, нафциллина, оксациллина. При аллергии к пенициллинам возможно применение ванкомицина, клиндамицина или гентамицина.
6. Предупреждение СДР: введение кислорода через маску или носовую канюлю с мониторным определением газов артериальной крови. При первых признаках дыхательной недостаточности необходимо приступать к ИВЛ пациента.
7. Расстройства гемокоагуляции могут потребовать введения свежезамороженной плазмы, криопреципитата, свежей крови, препаратов тромбоцитов.
8. У женщин обязательным является поиск и удаление возможных тампонов, диафрагм, шеечных колпачков или губок.
9. Выявление илечение местных проявлений стафилококковой инфекции: вскрытие и дренирование абсцессов, удаление некротических тканей.
10. Возможно в/в введение антистафилококкового иммуноглобулина, который содержит высокие титры антител к токсину.

Профилактика:

1. Отказ от использования влагалищных тампонов, особенно их длительное использование.
2. При первых признаках заболевания, которые необходимо знать женщине, использующей тампоны, их надо немедленно удалить и обратиться за медицинской помощью.
3. При анамнезе СТШ использование тампонов противопоказано.

II. Вульвовагиниты

Пациентам с влагалищными выделениями и признаками раздражения тканей показаны следующие тесты:

1. Определение рН отделяемого влагалища.
2. Выявление запаха аминов (“рыбного”), путём добавления капли отделяемого к капле 10% раствора КОН.
3. Влажный мазок с добавлением физраствора для выявления “ключевых” клеток и трихомонад.
4. Мазок с добавлением КОН для обнаружения гифе и псевдомицелия грибов.
5. При отсутствии результата от всего перечисленного выше - культуральное исследование на наличие грибов.

Необходимо отметить:

1. В норме клетки эпителия влагалища имеют некоторое количество бактерий на своей поверхности, но настоящие “ключевые” клетки столь густо покрыты ими, что их контуры становятся трудно различимыми.
2. Культуральное исследование на наличие Gardnerella vaginalis не показано, так как она встречаются у 40% здоровых женщин.
3. Примерно у 8-10% женщин перечисленные методы диагностики не могут выявить причин симптоматики вульвовагинита.

Трихомониаз

Простейшее Trichomonas. vaginalis, вызывающее это заболевание, впервые описано в 1836 г.

1. Трихомониаз составляет примерно четверть от всех клинически явных инфекций влагалища.
2. T. vaginalis может присутствовать у женщин без симптомов вагинита.
3. T. vaginalis, сама по себе, не связана со злокачественными заболеваниями половых органов, бесплодием, абортами или эндометритом. Однако, являясь заболеванием, передающимся половым путём (ЗППП), она указывает на вероятность наличия других подобных заболеваний.
4. Заболевание встречается с частотой 3-5%: от 2-3% у населения с низким риском ЗППП до 56% у пациентов клиники венерических болезней.
5. Положительная культура влагалищной трихомонады достоверно связана с количеством половых партнёров и наличием бактериального вагиноза (БВ), но не с возрастом, днём менструального цикла, методом контрацепции, приёмом антибиотиков, частотой половых актов.
6. Примерно половина женщин с T. vaginalis не имеет симптомов заболевания, но у 30% из этой половины в течение 6 месяцев появляются симптомы заболевания.

Симптомы заболевания вариабельны и не являются надёжным основанием для постановки диагноза. Симптомами заболевания являются выделения из влагалища серого, белого или жёлто-зелёного цвета, имеющие гомогенный водянистый или сметанообразный характер, дурной запах и рН более 4,5.

Диагноз

1. Микроскопия влажного мазка, приготовленного путём смешивания на предметном стекле капли выделений из влагалища с несколькими каплями физраствора.
1. Необходимо изучать области мазка с небольшим количеством лейкоцитов.
2. Трихомонада обычно хорошо заметна благодаря очень активным движениям своих жгутиков.
3. Чувствительность метода влажного мазка колеблется от 42% до 92% в сравнении с культурой в зависимости от опыта специалиста.
2. Микроскопия мазка, окрашенного по Папаниколау (или по Граму), но чувствительность метода невысока: 52-67%.
3. Культивирование трихомонад не является сложным, но требуются специальные среды, такие как Дайамонда или Купферберга. Ежедневно в течение 5 дней капля среды исследуется под микроскопом до появления подвижных трихомонад.
4. Новые методы диагностики: моноклональные антитела, иммуносорбция (ELISA), латекс агглютинация, недостаточно надёжны.

Лечение

1. Единственным эффективным лечением трихомониаза является применение метронидазола (трихопол, флагил, клион).
2. Приём метронидазола при беременности не приводит к росту врождённых уродств у потомства.
3. Рекомендуется лечение полового партнёра женщины больной трихомониазом. Половая жизнь во время лечения не рекомендуется.
4. Лечение проводится при наличии трихомонад в половых путях даже при отсутствии симптомов.
5. Местные формы лечения ввиду низкой эффективности применять не следует.
6. Дополнительное в/в введение метронидазола не улучшает результаты лечения.
7. На период лечения и один день после него употребление алкоголя следует исключить.
8. При отсутствии после лечения симптомов заболевания повторное исследование на наличие трихомонад не проводится.
9. Все лекарства, повышающие активность микросомальных ферментов печени (фенитоин, фенобарбитал), ускоряют выведение метронидазола.
10. Не рекомендуется назначать метронидазол в первый триместр беременности, в этот период возможно местное применение клотримазола (100 мг во влагалище), имеющего уровень излеченности 48-66%.
11. Применение 2,0 метронидазола в однократной дозе, особенно рекомендуемое беременным, столь же эффективно, как и стандартный 7-дневный курс (250 мг трижды в день). Уровень излеченности при каждом режиме одинаков и составляет 86-97%.
12. При неэффективности лечения в стандартных дозах:
1. метронидазол назначается по 500 мг дважды в день в течение 7 дней.
2. При неэффективности этой схемы лечения препарат назначается в дозе 2,0 однократновтечение3-5дней
3. При отсутствии эффекта от этой дозы требуется назначение препарата по 500-750 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.
4. При повторном назначении высоких доз рекомендуется подсчёт лейкоцитов (дискразия). Дозы свыше 3 г/сутки связаны с высоким риском серьёзных побочных действий препарата: необратимые неврологические изменения.

Следует отметить:

Эффективной альтернативы лечению трихомониаза метронидазолом не существует. Однако имеются препараты, сравнимые по эффективности с метронидазолом:

Тинидазол (фазижин):

• 0,5 через 15 минут в течение 1 часа (всего 2,0).
• 0,5 дважды в день в течение недели.
• 2,0 однократно два дня (всего 4,0).

Орнидазол (тиберал), не имеющий антабусного эффекта:

• Однократно 1,5.
• 0,5 дважды в день 5 дней (всего 5,0).

Ниморазол (наксоджин):

• 0,5 дважды в день 6 дней (всего 6,0).
• Однократно 2,0 (4 таблетки).

Грибы

Являются обычной флорой нижних половых путей женщины.

1. Присутствуют у 22% женщин без симптомов заболевания и у 39% с симптомами вульвовагинита.
2. Подсчитано, что 75% женщин в течение жизни будут иметь хотя бы один эпизод грибкового вульвовагинита, а 40-45% - два или более эпизодов.
3. Наиболее часто из половых путей выделяется Candida albicans (81%-95%), но существуют и другие виды кандид (C. globrata, C. crusei, C. tropicalis).
4. Факторами, предрасполагающими к росту грибов во влагалище, являются глюкозурия, сахарный диабет, беременность, ожирение, лечение антибиотиками, стероидами (гормональные контрацептивы) или иммунодепрессантами, ношение тесно облегающего нижнего белья.
   Вместе с тем, особенности протирания ануса после дефекации, использование гигиенических прокладок, вид ткани, диета, стресс не влияют на частоту грибкового вульвовагинита.
5. Половая передача возможна, но не является основным путём передачи и н фекции.
1. нет прямой связи между грибковой инфекцией и другими ЗППП.
2. нет различий в частоте заболевания у пациентов с ЗППП и без них.
3. лечение мужчины не влияет на течение заболевания у женщины.
4. лечение полового партнёра не является обязательным.
5. лечение требуется только мужчинам с клиническими проявлениями инфекции.

Типичные проявления влагалищного кандидиаза

Покраснение тканей вульвы и влагалища, шелушение, отёк, экскориации и выступающие над поверхностью эпителия белые или жёлтые, с трудом снимающиеся налёты, отмечены только у 38 - 60% женщин с положительными результатами культуры C. albicans. pH отделяемого влагалища находится в пределахнормы.

Диагноз

1. При прямой микроскопии после обработки препарата 10% КОН можно наблюдать мицелий или псевдогифе. Метод выявляет не более трети женщин с наличием грибов в половых путях по данным культуры.
2. Окрашивание препарата по Граму: только половина женщин с положительной культурой может быть выявлена этим методом.
3. Метод культуры выявляет другие виды кандид, которые вызывают 10-35% всех случаев грибковой инфекции, труднее поддаются лечению и чаще рецидивируют.

Лечение

Приводит к устранению симптомов заболевания и исчезновению грибов из половых путей в 80-90% случаев, но рецидивы инфекции остаются проблемой.

Следует отметить

При отсутствии клинических проявлений заболевания лечение не требуется.

Рекомендуемые режимы лечения грибкового вульвовагинита:

Бутоконазол	2% крем 5,0 во влагалище в течение 3 дней
Клотримазол	1% крем 5,0 во влагалище 7-14 дней.
Клотримазол (миконазол)	100 мг влагалищные таблетки в течение 7 дней или по 2 таблетки (200 мг) в течение 3 дней.
Клотримазол	500 мг влагалищные таблетки однократно
Миконазол	2% крем 5,0 во влагалище в течение 7 дней.
Тиоконазол (Вагистат)	6,5% мазь 5,0 во влагалище однократно.
Терконазол (Теразол)	0,4% крем 5,0 во влагалище в течение 7 дней или 0,8% крем в течение 3 дней.
Терконазол	80 мг свечи во влагалище в течение 3 дней
Кетоконазол	через рот 200 мг дважды в день в течение 5 дней или 200 мг три раза в день в течение 3 дней (устранение кишечного резервуара инфекции)
Флуконазол (дефлюкан, дифлазон, микосист, флукостат)	через рот 150 мг однократно или по 50 мг 3 дня

Следует запомнить:

• флуконазол не имеет явных преимуществ перед местной терапией при лечении неосложнённых грибковых вульвовагинитов, поэтому рассматривается как препарат резерва для случаев, устойчивых к лечению.
• до 20-30% кандид, особенно видов C. crusei и C. globrata, устойчивы к препарату.

Альтернативные режимы лечения:

1. Генцианвиолет в 1% растворе, который даёт быстрое клиническое улучшение, но при постоянном применении может вызвать значительную сухость тканей и зуд.
2. Борная кислота в виде порошка в желатиновых капсулах: 600 мг в течение 14 дней (не рекомендуется при беременности).

При частых рецидивах заболевания (4 раза в год):

1. Кетоконазол в дозе 400 мг в течение 14 дней с последующим длительным применением клотримазола (местно раз в неделю) или кетоконазола (100 мг в день до 6 месяцев или по 400 мг 5 дней ежемесячно).
2. Флуконазол по 150 мг еженедельно в течение 6 месяцев.
3. Необходимо рассмотреть возможность ВИЧ инфекции.