Альтернативные схемы лечения

1. Офлоксацин 400 мг в/в через 12 часов и метронидазол 500 мг в/в через 8часов.
2. Ампициллин/сульбактам 3,0 в/в через 6 часов и доксициклин 100 мг per os через 12часов.
3. Ципрофлоксацин 200 мг в/в через 12 часов вместе с доксициклином 100 мг per os через 12 часов и метронидазолом 500 мг в/в через 8 часов.

После клинического улучшения пациент переводится на пероральный приём препаратов, и лечение продолжается в течение14 дней, считая от его начала.

Следует запомнить:

1. Лечение больных ВЗОМТ одним препаратом является недостаточным.
2. Эффективность лечения больных в амбулаторных условиях или условиях стационара достоверно не различается.
3. Лечение больных с ВЗОМТ кортикостероидами не приводит к существенным изменениям лапароскопической картины органов малого таза и не меняет частоты бесплодия.
4. При отсутствии эффекта от адекватной антибиотикотерапии необходимо предположить наличие септического тазового тромбофлебита и добавить к проводимой терапии гепарин, введение которого продолжается до 10 дней. Если диагноз оказался верным, через 24-36 часов происходит нормализация температуры тела.

Показаниями для лечения в условиях стационара являются:

1. Признаки тяжёлого течения заболевания: тошнота, рвота, температура тела более 38º.
2. Предполагаемый или явный тубо-овариальный абсцесс (ТОА).
3. Беременность.
4. Случаи с неясным диагнозом: симптомы раздражения брюшины распространяются на верхние отделы живота.
5. Отсутствие эффекта от лечения антибиотиками per os в течение 48 часов.
6. Подростки (чаще первый эпизод заболевания, возможно уклонение от лечения).
7. Состояние иммунодефицита пациента: ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия.

Необходимо отметить:

• Правильное ведение больных с ВЗОМТ требует обследования и лечения их половых партнёров, половой контакт с которыми состоялся в течение 60 дней, предшествующих заболеванию пациента.
• Половые партнёры женщин с ВЗОМТ часто не имеют симптомов заболевания.
• Отсутствие лечения полового партнёра приводит к реинфекции и повторным эпизодам заболевания.
• Лечение проводится в соответствие с одним из рекомендуемых режимов, направленных против гонококковой и хламидийной инфекции: цефтриаксон 250мг в/м однократно и доксициклин 100 мг дважды в день 7 дней.
• Лечение проводится эмпирически и вне зависимости от флоры, выделяемой из половых путей пациента.

Тубо–овариальный абсцесс

Эпидемиология:

1. Частота составляет 7-16%.
2. Анамнез ВЗОМТ имеется лишь у 1/3-1/2 больных.
3. 25-50% больных составляют нерожавшие и небеременевшие женщины.

Микрофлора представлена анаэробно-аэробными ассоциациями: E. coli, B. fragilis, Prevotella bivius, P. disiens, аэробными стрептококками, пептококками, пептострептококками. Анаэробы встречаются в 68-100% всех посевов, гонококки - редко (3-4%), хламидии - никогда.

Лечение

1. При отсутствии признаков разрыва ТОА, следует начать лечение с госпитализации и интенсивной антибиотикотерапии, эффективной в отношении B. fragilis, гонококка, анаэробных грам-положительных кокков (пептострептококки) и грам-отрицательных факультативных микроорганизмов (кишечная палочка):
1. см. рекомендуемые схемы лечения в условиях стационара.
2. альтернативная схема: метронидазол в/в 15 мг/кг в течение 1 часа (нагрузочная доза) и далее - через 6 часов в дозе 7,5 мг/кг. Дополнительно вводится гентамицин в/в 2 мг/кг (нагрузочная доза) и далее - через 8 часов в дозе 1,5 мг/кг.
2. Консервативное лечение эффективно в 33-71% случаев, и не менее 10-14% женщин (до50%) впоследствии могут забеременеть.
3. При назначении антибиотиков, действующих на анаэробы, уменьшение размеров или исчезновение ТОА наблюдается в 68,3% случаев при выписке и у 86% через 2-4 недели после выписки из стационара.
4. Риск неэффективности консервативного лечения возрастает при двусторонних образованиях или при размерах ТОА более 8 см.
5. При разрыве ТОА, частота которого составляет 3-15%, требуется экстренное хирургическое вмешательство: экстирпация матки с придатками приводит к излечению в 95% случаев.

Помните: если состояние больной не улучшается через 48-72 часа консервативного лечения, следует прибегнуть к оперативному вмешательству, максимально сохраняя репродуктивную функцию.

Варианты:

1. Пункционный чрезкожный дренаж под контролем УЗИ или кольпотомия.
2. Лапароскопия с дренированием и промыванием полости ТОА.
3. Лапаротомия с экстирпацией матки с придатками или удаление придатков с одной стороны.