Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ƒифференциальна€ диагностика. ѕодагрического артрита




ѕодагрического артрита

ƒиагностика подагры часто затруднена из-за того, что она маскируетс€ под другие заболевани€. ≈сли подагрический приступ случаетс€ впервые, такие пациенты сначала обращаютс€ к травматологам, так как считают это ушибом или переломом. ¬первые возникший артрит первого плюснефалангового сустава может наблюдатьс€ при инфекци€х м€гких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе с острым воспалением, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состо€ни€х (табл. 9).

“аблица 9

ѕричины острого моноартрита п€стнофалангового сустава первого пальца

„астые причины ¬озможные причины –едкие причины
ћикрокристаллические артриты –еактивные артриты —индром Ѕехчета
ѕирофосфат кальци€, гидроксиапатиты, —аркоидоз —редиземноморска€ лихорадка
ќксалаты кальци€) ёвенильные артриты »нтермиттирующий гидрартроз
“равма –ј ¬илолезионодул€рный синовит
√емартроз ѕсориатический артрит –ецидивирующий полихондрит
—ептический артрит √емоглобинопатии —иновиома
ќстеоартроз ќстеосаркома —индром —тилла
ќстеомиелит   ћетастазы опухолей в синовиальную оболочку

 

Ќаибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительных про€влений имеют септический и особенно травматический артриты, хот€ частота встречаемости их значительно ниже по сравнению с подагрой. ¬ последнем случае вы€снение провоцирующего фактора может лишь частично помочь в постановке правильного диагноза, так как и при подагре зачастую наблюдаетс€ хронологическа€ св€зь с травмой, что и объ€сн€ет обращение пациентов в первую очередь к травматологу или хирургу. –ентгенологическое исследование дистальных отделов стоп может оказатьс€ неинформативным, поскольку при первом приступе подагрического артрита еще не бывает характерного рентгенологического симптома "пробойника". ”ровень ћ  во врем€ подагрического приступа может быть нормальным, что св€зано с ее осаждением в кристаллы. ¬ данном случае практически единственным методом дл€ верификации диагноза может быть пункци€ пораженного сустава. ¬ классических случа€х в пользу травматического артрита будет свидетельствовать вы€вление гемартроза. ѕри отсутствии примесей крови необходимо оценить уровень воспалительной реакции, что может быть затруднено из-за небольшого количества синовиальной жидкости, полученной из этого сустава. ƒополнительным фактом, свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть довольно быстрое купирование последнего Ќѕ¬ѕ, особенно в начале болезни.

—ептический артрит клинически сходен с подагрическим и также характеризуетс€ развитием гиперемии, гипертермии, боли, отечности и нарушени€ функции сустава. —ептический артрит сопровождаетс€ лихорадкой, повышением —ќЁ, лейкоцитозом, что не характерно дл€ подагры или наблюдаетс€ при позднем хроническом полиартикул€рном ее течении. ѕричинами септического артрита могут быть внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов при ревматоидном артрите (–ј) и остеоартрозе (ќј), а также иммуносупресси€. ѕодагра и септический артрит могут развитьс€ у одного больного, поэтому при обнаружении бактерий в синовиальной жидкости следует исследовать ее и на наличие кристаллов ћ”Ќ.

ѕирофосфатна€ артропати€ (ѕјѕ) Ц разновидность микрокристаллических артропатий. –азвиваетс€ преимущественно у лиц пожилого возраста (обычно не моложе 55 лет), примерно одинаково часто у мужчин и женщин.  линические и рентгенологические различи€ подагры и ѕјѕ суммированы в табл. 10.

“аблица 10

 линические и рентгенологические различи€ подагры и ѕјѕ

ѕоказатель ѕирофосфатна€ артропати€ ѕодагра
’арактер воспалени€ «ачастую выраженное –езко выраженное
¬овлекаемые суставы “азобедренные, коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, суставы зап€сть€, мелкие суставы кистей ѕ‘— первого и предплюсна, голеностопные, коленные, мелкие суставы кистей, локтевые суставы
—иновиальна€ жидкость ќбычно присутствуют кристаллы пирофосфата кальци€ ¬ы€вл€ютс€ кристаллы ћ”Ќ
–ентгеноло гические признаки —убхондральные кисты, множественные остеофиты »золированное или доминирующее поражение коленных, лучезап€стных, таранно-п€точных ладьевидных суставов. ’ондрокальциноз  апсул€рна€ или периартрикул€рна€ кальцификаци€.  альцификаци€ сухожилий 1-€ стади€: периартикул€рный отек 2-€ стади€: депозиты тофусов, эксцентричные или асимметричные узловатые образовани€ в м€гких ткан€х иногда кальцифицированные 3-€ стади€: хр€щева€ или костна€ деструкци€. 4-€ стади€: по€вление внутрикостных депозитов кристаллов или костных анкилозов

 

ќписаны случаи обнаружени€ обоих видов кристаллов у одного больного. ¬ 90% случаев при ѕјѕ поражаютс€ коленные, плечевые суставы и мелкие суставы кистей. ѕримечательно, что начало подагры с артрита коленных суставов не €вл€етс€ казуистикой, особенно при наличии травм в анамнезе, и, наоборот, встречаетс€ псевдоподагра с вовлечением ѕ‘—. ¬овлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдаетс€ чаще на поздней стадии болезни, а плечевые суставы можно считать суставами "исключени€" даже на поздней стадии.

ƒл€ верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом €вл€етс€ пол€ризационна€ микроскопи€ синовиальной жидкости, что позвол€ет вы€вить кристаллы пирофосфата кальци€. Ќа более поздних стади€х ѕјѕ по€вл€етс€ характерна€ рентгенологическа€ картина: хондрокальциноз, чаще менисков, но также и суставного хр€ща.

Ёпизоды боли и воспалени€ в суставах, в том числе и в области ѕ‘— первого пальца, могут отмечатьс€ при остром кальцифицирующем периартрите. Ќаиболее часто поражаютс€ крупные суставы: тазобедренные, коленные, плечевые. ƒепозиты аморфных гидроксиапатитов, формирующиес€ в острой стадии в св€зках или суставной капсуле, в дальнейшем могут исчезать, а затем вновь по€вл€тьс€, вызыва€ повторные "атаки" артрита. „аще кальцифицирующий периартрит встречаетс€ у женщин либо у пациентов с уремией, наход€щихс€ на гемодиализе.

¬ р€де случае дифференциальна€ диагностика подагры проводитс€ с ревматоидным артритом (–ј). ћоноартикул€рное начало –ј с изолированным поражением коленного и локтевого сустава может имитировать подагрический артрит. ќднако эта клиническа€ ситуаци€ обычно больших трудностей не вызывает. ѕри получении достаточного количества синовиальной жидкости из крупного сустава возможно проведение не только пол€ризационной микроскопии дл€ поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего определение ревматоидного фактора. ¬ случае недоступности анализа синовиальной жидкости дополнительным критерием могут служить результаты применени€ Ќѕ¬ѕ или глюкокортикоидов (внутрисуставно). Ёто лечение обычно полностью купирует подагрический артрит в отличие от ревматоидного.

„асто встречаетс€ ситуаци€, когда позднюю периартикул€рную форму подагры с вовлечением мелких суставов путают с –ј. ќднако дл€ –ј характерно симметричное поражение суставов с воспалением проксимальных межфаланговых, лучезап€стных, височно-нижнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника, тогда как дл€ подагры Ц несимметричность воспалени€ суставов кистей даже на поздней стадии болезни, тенденци€ к преимущественному поражению суставов нижних конечностей. ”льнарна€ девиаци€ и амиотрофи€ кистей наблюдаетс€ лишь в единичных случа€х при подагре, в отличие от PA. ѕри обоих заболевани€х образуютс€ подкожные узелки, которые бывает довольно сложно отличить. –ентгенологически дл€ –ј характерны краевые костные эрозии, а дл€ подагры Ц симптом "пробойника". Ћабораторные тесты, морфологические исследовани€ узелков, определение –‘ и уровн€ ћ  в крови помогают окончательно разрешить диагностические трудности. —очетание –ј и подагры Ц казуистика, так как синовиальна€ жидкость больных –ј ингибирует кристаллообразование.

ќј и подагра могут сочетатьс€ у одного больного, особенно пожилого возраста. ¬ процессе микрокристаллического воспалени€ могут вовлекатьс€ узлы √ебердена и Ѕушара. »зменени€ синовиальной жидкости при ќј характеризуютс€ слабовыраженным воспалением, могут вы€вл€тьс€ отличающиес€ от ћ”Ќ кристаллы, они состо€т из жидких липидов и пирофосфатаз кальци€.

—ерьезные трудности вызывает дифференциальна€ диагностика подагры с псориатической артропатией. ƒл€ последней характерно поражение дистальных межфаланговых суставов, хот€ могут воспал€тьс€ любые суставы. —ходными могут быть рентгенологические изменени€ суставов (за исключением классической картины "карандаша в стакане" и "пробойника"). √лавным признаком, заставл€ющим проводить диагностический поиск, €вл€етс€ гиперурикеми€, нередко сопровождающа€ псориатический артрит и €вл€юща€с€ косвенным признаком активности кожных про€влений. —ледует помнить, что даже при наличии кожного псориаза окончательный диагноз поражени€ суставов устанавливаетс€ после исследовани€ синовиальной жидкости на кристаллы. ¬ нашей практике встречалось сочетание кожного псориаза и подагры, подтвержденной вы€влением кристаллов.

—индром –ейтера так же, как и подагра, поражает в основном лиц мужского пола, при этом воспал€ютс€ суставы нижних конечностей, чаще крупные, но также и мелкие суставы стоп. ќтличительной особенностью синдрома –ейтера €вл€ютс€ конъюнктивит и уретрит, предшествующие артриту. ¬ этой ситуации верифицировать диагноз помогают тщательный сбор анамнеза и исследование синовиальной жидкости.

ƒостаточно часто приходитс€ разграничивать подагру и анкилозирующий спондилоартрит (ј—). Ёто св€зано с тем, что дл€ данных заболеваний характерна схожесть р€да признаков, а именно: мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартрит, внезапное возникновение артрита. “ем не менее, клиническа€ картина ј— имеет свои особенности. Ёто боли в позвоночнике со скованностью и ограничением экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в €годицы, больша€ длительность артрита (от нескольких недель до мес€цев). –ентгенологическое исследование показывает наличие сакроилеита. ѕомогает в диагностике ј— определение HLA-B27, вы€вл€емого почти у 90% пациентов.

Ћечение и диспансеризаци€

¬опросам лечени€ подагры посв€щено множество трудов, начина€ с работ √иппократа.  азалось бы, в лечении подагры все €сно и пон€тно. Ќа самом деле, за последнюю четверть века не было создано ни одного нового противоподагрического препарата. “ем не менее, далеко не все вопросы терапии решены. ƒо сих пор не существует единых унифицированных терапевтических рекомендаций ни по проведению собственно подагрической терапии, ни по купированию острого приступа. Ќа это есть р€д причин, основными из которых, на наш взгл€д, €вл€ютс€ следующие:

1. »ндивидуальные особенности каждого пациента, обусловленные:

Ц гетерогенностью собственно заболевани€ (течение болезни с/без поражени€ почек, наличие сопутствующей патологии, уровень гиперурикемии и клиренса креатинина, частота артритов и т.д.);

Ц образом жизни, питани€ и послушанием пациента.

2. ќсобенность препаратов, примен€ющихс€ дл€ лечени€ подагры: в частности, изменение их фармакодинамики при наличии поражени€ почек и печени и побочные реакции, частота которых увеличиваетс€ при указанных состо€ни€х.

3. »ндивидуальное пристрастие доктора к тому или иному препарату.

ƒемонстрацией последнего факта €вл€ютс€ исследовани€, проведенные в јмерике,  анаде, ‘ранции, в которых было показано, что в острую стадию большинство американских и канадских ревматологов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (Ќѕ¬ѕ) и, наоборот, 63% ревматологов ‘ранции отдают предпочтение колхицину. “ем не менее, при всей индивидуальности терапии на современном этапе разработаны определенные подходы к методам купировани€ острого приступа, каждый из которых имеет свое место и показывает эффективность при соблюдении конкретных правил назначени€ и непременном контроле побочных эффектов. –азличи€ заключаютс€ только в скорости наступлени€ эффекта и переносимости, а обща€ закономерность Ц отсутствие вли€ни€ на гиперурикемию.

Ћечебна€ программа при первичной подагре:

1.  упирование острого подагрического приступа:

1.1 Ќестероидные противовоспалительные препараты (Ќѕ¬ѕ);

1.2  олхицин

1.3 √люкокортикоиды

1.4 »сключение алкогол€

1.5 ƒиетическое питание

2. ƒлительное перманентное лечение:

2.1ѕрименение препаратов, вли€ющих на метаболизм и

экскрецию мочевой кислоты:

2.1.1 ”рикодепрессивные средства

2.1.2 ”рикозурические средства

2.1.3 јнтиподагрические средства смешанного действи€

3. ћестное применение лекарственных средств.

4. –ациональное применение антиподагрических средств

5. ‘изиотерапевтическое лечение.

6. ‘итотерапи€.

7. —анаторно-курортное лечение.

8. ’ирургическое лечение.

9. ƒиспансеризаци€.

 упирование острого подагрического приступа. ѕри остром приступе подагры больному необходимо предоставить полный покой, особенно больной конечности. —ледует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку, в случае выраженной воспалительной реакции к больному суставу приложить пузырь со льдом, снегом, а после стихани€ боли Ч согревающий компресс. –екомендуетс€ также обильное питье (2-2.5 л жидкости в день Ч щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко). ƒалее дл€ купировани€ приступа используютс€ следующие препараты:

Ќестероидные противовоспалительные препараты. ясно, что Ќѕ¬ѕ €вл€ютс€ препаратами выбора в терапии острого приступа подагры. »бупрофен 800 мг 3Ц4 раза в день, индометацин или диклофенак в дозах до 200 мг в сутки Ц обычно примен€емые препараты. ƒл€ успешного и безопасного применени€ Ќѕ¬ѕ необходимо помнить, что помимо ожидаемого вли€ни€ на желудочно-кишечный тракт Ц ∆ “ и печень (что уже требует тщательного контрол€ в св€зи с большим процентом жирового гепатоза у больных с подагрой), они могут быть причиной функциональных повреждений почек. ѕо мнению D. Henry, необходимо избегать препаратов с длительным “1/2, так как этот параметр играет важную роль в возникновении данного побочного эффекта, особенно у пациентов с уже нарушенной функцией почек.

¬озлагаютс€ определенные надежды на применение селективных ингибиторов ÷ќ√-2, хот€ терапевтический эффект при лечении интенсивных воспалительных кризисов не был оценен (Y.Boutsen, W.Esselinckx, 1999). Ќеобходимо исследовать возможности их изолированного и сочетанного применени€, в частности с колхицином, что может привести к уменьшению как дозы обоих препаратов, так и частоты побочных реакций. —ерьезные теоретические предпосылки к их применению существуют.

 олхицин. Ќазначение колхицина Ц один из древнейших методов купировани€ острого подагрического артрита. Ёффект колхицина €вл€етс€ столь €рким, что его ранее считали диагностическим признаком подагры. Ќеобходимо помнить, что лечение колхицином бывает более успешным в случае назначени€ его в первые сутки и даже часы после развити€ приступа. —тандартный метод применени€ колхицина состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час, лечение провод€т до наступлени€ эффекта или развити€ побочных реакций (рвота, диаре€, понос), или достижени€ максимальной дозы (не более 6 мг за 12 ч). ќднако в литературе последних лет поднимаетс€ вопрос о более осторожном назначении колхицина в стандартных дозах. –анее распространенный алгоритм лечени€ колхицином до наступлени€ диареи подвергаетс€ критике. ¬о-первых, при по€влении любых первых про€влений вли€ни€ на ∆ “ рекомендуетс€ немедленна€ отмена препарата во избежание более серьезных эффектов (гематологических и нейромышечных). ¬о-вторых, жизнеугрожающа€ интоксикаци€ колхицином может отмечатьс€ у пациентов с поражением почек даже при применении режима низких доз. ƒл€ того чтобы негативный эффект колхицина не превысил его лечебный эффект, врачу не следует назначать колхицин пациенту, которого он видит впервые и без исследовани€ функции почек (в частности, клиренс креатинина), особенно если перед ним находитс€ пожилой пациент.

¬ –еспублике Ѕеларусь колхицин не входит в перечень препаратов, разрешенных к применению и продаже в аптеках и пациентам приобрести его, к сожалению, невозможно. ѕоэтому в купировании подагрического приступа на сегодн€шний день первым сто€т Ќѕ¬ѕ.

√люкокортикоиды. ’ороший эффект применени€ глюкокортикоидов (√ —) при остром приступе известен давно, метод считаетс€ безопасным и показан при невозможности применени€ Ќѕ¬ѕ или колхицина из-за непереносимости препаратов, наличи€ почечной недостаточности, €звенного поражени€ ∆ “. √ — примен€лись различными способами: наиболее попул€рно внутрисуставное введение их, однако частота применени€ их парентерально также неуклонно увеличиваетс€. D.Werlen и соавт. было показано, что эффект от их введени€ бывает быстрым и стойким даже при применении единичных внутримышечных доз (7 мг бетаметазона) или внутривенном введении 125 мг метилпреднизолона. ѕеренос€тс€ препараты хорошо, частота побочных реакций в целом невелика, возможны единичные случаи преход€щей гипергликемии. Ќар€ду с изолированным применением √ — был показан значительный терапевтический эффект сочетани€ √ — с небольшими дозами колхицина, при этом по сравнению с индометацином побочных эффектов было значительно меньше.

„то касаетс€ применени€ глюкокортикоидов внутрь, то обычно назначают преднизолон в начальной суточной дозе 30-50 мг. „ерез 1-2 дн€ дозу быстро снижают, в среднем через 10 дней препарат отмен€ют.

»сключение алкогол€. »збыточное потребление алкогол€ издавна асссоциировалось с гиперурикемией и подагрой. Ѕыло неоднократно показано, что среди больных подагрой еженедельный прием алкогол€ в два раза выше, чем в контрольной группе такого же пола, веса и возраста. ѕрием алкогол€, изолированно или в сочетании с высокопуриновой пищей оказывает больший эффект на сывороточное содержание мочевой кислоты, чем применение высокопуриновой диеты. —читаетс€, что недостаточна€ эффективность умеренных доз аллопуринола, про€вл€юща€с€ атаками артрита, €вл€етс€ отражением того, что больной продолжает принимать алкоголь, вызывающий быстрое изменение концентрации мочевой кислоты. ћеханизм действи€ алкогол€ заключаетс€ не только в высоком содержании пуриновых компонентов в р€де напитков, например в пиве и вине. ќстрый алкогольный эксцесс приводит к гиперлактатемии, оказывающей тормоз€щее вли€ние на экскрецию мочевой кислоты. “акой же эффект оказывает свинец, содержащийс€ в портвейне и виски. ћетаболизиру€сь в организме, этанол оказывает стимулирующее действие на образование пуринов. », наконец, этанол ингибирует преобразование аллопуринола в его активный метаболит оксипуринол, в св€зи с чем экскреци€ почками неметаболизированного аллопуринола растет, а уратснижающий эффект падает.

ƒиетическое питание. ѕри подагре назначаетс€ питание, предусматривающее исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов, ограничение натри€, жира (жиры обладают гиперурикемическим действием); суммарное содержание белка нормальное, но со сниженной квотой животных белков (соотношение между растительными и животными белками приближаетс€ к 1:15); достаточное количество витаминов, количество пуринов 200 мкг, соли Ч 5-8 г.

¬ диету включаютс€ щелочные минеральные воды (гидрокарбонатные) и цитрусовые дл€ усилени€ выведени€ из организма уратов, пища, приготовленна€ на пару или отваренна€ в воде. ќвощи и фрукты употребл€ютс€ сырыми, в вареном или запеченном виде.

»з рациона исключаютс€: м€сные и рыбные отвары, экстракты, супы, жирные сорта м€са и рыбы, м€со молодых животных, внутренние органы животных и птицы. ћ€со и рыба даютс€ не чаще 2 раз в неделю, только в отварном виде.

ќбщее количество свободной жидкости увеличиваетс€ до 2,5 л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. –екомендуетс€ жидкость принимать в виде ча€, клюквенного морса, соков, щелочных минеральных вод.

–ежим питани€ дробный, 5-6 раз в день небольшими порци€ми, в промежутках между приемами пищи Ч питье.

ћожно при подагре:

1) хлеб и мучные издели€: пшеничный и ржаной хлеб, из муки 1-го и 2-го сорта; различные выпечные издели€, в том числе с включением молотых отрубей; ограничиваютс€ издели€ из слоеного и сдобного теста;

2) м€со, птица и рыба: нежирные виды и сорта; до 3 раз в неделю по 150 г отварного м€са или 160-170 г отварной рыбы; после отваривани€ используют дл€ различных блюд - тушеных, запеченных, жареных, изделий из котлетной массы; можно сочетать м€со и рыбу примерно в равных количествах; отваривание м€са и птицы ведет к переходу в бульон до 50% содержащихс€ в продуктах пуринов;

3) молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, творог, сметана, неострый сыр;

4) €йца: 1 шт. в день в любой кулинарной обработке;

5) жиры: сливочное, растительное масло;

6) крупы: в умеренном количестве любые;

7) супы: борщ, щи, овощные, картофельные, с добавлением круп, холодные (окрошка, свекольник), молочные, фруктовые;

8) овощи: картофель, морковь, салат и другие в любой кулинарной обработке, ограничиваютс€ соленые и маринованные овощи;

9) холодные закуски: салаты из свежих и квашеных овощей, из фруктов, винегреты, икра овощна€, кабачкова€, баклажанна€;

10) фрукты и сладкие блюда: €блоки, груши, сливы, абрикосы, апельсины, виноград, лесные орехи, грецкие орехи, свежие и в любой кулинарной обработке; кремы, кисель, мармелад, пастила, конфеты без шоколада;

11) соусы, бульоны и пр€ности: бульоны на овощном отваре; томатный, сметанный, молочный соусы; лимонна€ кислота, ванилин, корица;

12) напитки: соки фруктов, €год и овощей, морсы, вода с соками, квасы; отвары шиповника, пшеничных отрубей, сухофруктов; способствует выведению из организма излишков пуринов огуречный сок (до 1 стакана в день), щелочные минеральные воды (мало минерализованные), а также содержащие органические вещества ("Ќафтус€", "≈ссентуки є17", "Ќарзан", "Ѕоржоми").

 атегорически не рекомендуютс€ при подагре следующие продукты:

печень, почки, €зык, мозги, м€со молодых животных и птиц, дичь, колбасы, копчености;

солена€ рыба, копчена€ рыба, м€сные и рыбные консервы;

м€сные копчености, м€сные консервы, м€сные, рыбные и грибные бульоны, супы из щавел€, шпината, бобовых. гов€жий, свиной и кулинарный жир;

грибы, свежие стручки бобовых, шпинат, щавель, ревень, цветна€ капуста;

малина, инжир, шоколад, какао, крепкий чай, кофе, алкоголь.

¬сем больным подагрой, в том числе и при сочетании ее с ожирением, рекомендуютс€ разгрузочные дни 1-2 раза в неделю:

1) творожно-кефирный день (400 г нежирного творога и 500 г кефира);

2) молочный или кефирный день (1-2 л в сутки);

3) овощной день (1.5 кг овощей в любом наборе, за исключением запрещенных);

4) фруктовый день (1.5 кг €блок или апельсинов).





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-11-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1030 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќеосмысленна€ жизнь не стоит того, чтобы жить. © —ократ
==> читать все изречени€...

1324 - | 1147 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.048 с.