Нестероидные противовоспалительные препараты при остеоартрозе

«Анальгетическая» доза НПВП при остеоартрозе обычно ниже, чем при ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях суставов. Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные действия, особенно у пожилых людей и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами (гипотензивными, мочегонными препаратами, бета-блокаторами и др.). Кроме того, индометацин может способствовать прогрессированию дегенерации хряща, особенно при коксартрозе.

Наиболее типичные осложнения НПВП - это гастропатии, проявляющиеся эрозиями, язвами и кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Особенностью их является то, что зачастую они протекают бессимптомно, без болевого синдрома, и могут манифестировать сразу тяжелым кровотечением. Факторы риска развития НПВП-гастропатии: возраст старше 65 лет, язва в анамнезе, одновременный прием стероидов или антикоагулянтов, максимальные дозы НПВП, первые три месяца лечения. Кроме того, серьезным осложнением НПВП-терапии является нефропатия, которая проявляется либо интерстициальным нефритом, либо нарушениями водно-электролитного баланса и развитием отеков. Факторы риска НПВП-нефропатии: возраст старше 65 лет, повышенный уровень сывороточного креатинина, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, использование ингибиторов АПФ, использование диуретиков.

Для того чтобы избежать осложнений НПВП, необходимо придерживаться следующих правил назначения НПВП при остеоартрозе:

• Стараться избегать длительного использования НПВП, применять их по мере надобности короткими курсами по 5-7 дней при острой боли или воспалении.

Применять только один НПВП.

Осуществлять индивидуальный подбор НПВП для каждого больного.

Информировать пациента о свойствах препарата, о целях лечения и возможных побочных эффектах НПВП.

При наличии факторов риска НПВП гастропатии или нефропатии традиционные НПВП необходимо использовать с осторожностью. В качестве мер профилактики осложнений у пациентов группы риска показано назначение нового поколения НПВП - селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), которые блокируют образование только «воспалительных» простагландинов, являющихся причиной развития боли и воспаления. При этом синтез простагландинов, обеспечивающих защитный барьер слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сохранение водно-электролитного баланса, сохраняется. Анальгетическое и противовоспалительное действие этих средств не отличается от таковых у традиционных НПВП, однако число осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта ниже в несколько раз. К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс), мелоксикам (мовалис, мелокс), нимесулид (нимесил, месулид).

При развитии осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у пациента с остеоартрозом, принимающего НПВП, необходимо по возможности приостановить лечение либо заменить препарат на менее токсичный либо селективный ингибитор ЦОГ-2. Лечение желудочно-кишечных осложнений проводить омепразолом в обычной терапевтической дозировке (40 мг в сутки). Омепразол может также использоваться с целью профилактики НПВП-гастропатии у пациентов с высоким риском ее развития одновременно с НПВП. При этом следует помнить, что блокаторы Н2 рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.), а также антациды (альмагель, маалокс и др.) не только не оказывают влияния на восстановление слизистой у пациента с НПВП-гастропатией или предупреждение ее развития, но даже способствуют формированию так называемых «молчащих» язв. Поэтому эти препараты для профилактики и лечения НПВП-гастропатии не используются.

Иногда эффективными в снижении выраженности болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом оказываются антидепрессанты, особенно у пациентов с симптомами депрессии.

К симптоматической терапии остеоартроза относятся также внутрисуставные инъекции стероидов. Они могут обеспечить быстрый (в течение 24 часов) обезболивающий эффект. Поэтому к интраартикулярному введению ГКС можно прибегать не только при неэффективности НПВП, когда их действие следует усилить, но и при необходимости быстрого снятия тяжелого болевого синдрома, а также чтобы помочь пациенту легче перенести какие-либо жизненные обстоятельства (семейный праздник, дальнюю поездку и т.д.). Иногда с инъекции начинают длительную программу лечения, эффекта от которой не ждут в ближайшем будущем (например, лечебную физкультуру).

Следует иметь в виду, что ответ на внутрисуставные введения стероидов при остеоартрозе непредсказуем, поэтому этот способ лечения показан любому пациенту с умеренной или сильной болью в суставах. При этом обязательным показанием служит синовит (утренняя скованность до 30 минут, умеренная припухлость окружающих сустав тканей). Наличие выпота и его выраженность ассоциируются с эффективностью ГКС. Рекомендациями Министерства здравоохранения РБ по внутрисуставным манипуляциям определяют отсутствие воспаления («сухой» сустав) как противопоказание для ведения ГКС.

Инъекции производятся только в крупные суставы (чаще всего - в коленные) за исключением тазобедренных суставов, при поражении которых эта терапия остеоартроза противопоказана. Обычно используются препараты пролонгированного действия: бетаметазон (дипроспан), триамсинолона ацетонид (кеналог), метилпреднизолона ацетат (депо-медрол). Количество вводимого препарата зависит от величины сустава, в крупные суставы (например, коленные) вводится 0,5-1,0 мл. При необходимости введения стероида в бурсы или сухожильные влагалища при поражении периартикулярных тканей средством выбора является дипроспан.

Нужно тщательно контролировать дозы вводимых препаратов, поскольку при превышении терапевтических доз увеличивается число осложнений. Наиболее частыми побочными эффектами ГКС при внутрисуставном введенииявляются:

- инфекционные осложнения, связанные, в первую очередь, с соблюдением врачом правил асептики и антисептики при проведении манипуляции;

- обострение синовита по типу кристаллической артропатии, менее выраженное при введении дипроспана;

- нарастание деструкции хряща и кости, вплоть до асептических некрозов, чаще всего обусловленное частыми повторными введениями.

Реже встречаются разрывы сухожилий, маточное кровотечение, панкреатит, задняя подкапсулярная катаракта и реакция гиперчувствительности.

Продолжительность эффекта внутрисуставного введения ГКС при остеоартрозе невелика и варьирует от 1 до 3-4 недель. Однако с целью предупреждения осложнений повторное введение можно производить только через 4-6 недель. Отсутствие эффекта от внутрисуставного введения стероидов является относительным противопоказанием для повторных введений. В целом, при остеоартрозе инъекции ГКС в один и тот же сустав не рекомендуется производить чаще 4 раз в год.

Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты является общепризнанным способом симптоматического лечения остеоартроза. Гиалуроновая кислота является основным компонентом внеклеточного матрикса хряща и поверхностных слоев синовиальной мембраны. Она в высоких концентрациях присутствует в синовиальной жидкости, обеспечивая вязкоэластичные свойства последней, а также поддержание структурных и функциональных характеристик суставного хряща. Препараты гиалуроновой кислоты (синвиск, ферматрон, гиалган, гиалуронан, остенил) или ее дериваты (гилан) вводятся внутрисуставно, обычно раз в неделю, на курс 3-5 инъекций. По эффективности они сопоставимы со стероидами, продолжительность действия -1-3 недели, до нескольких месяцев. В случае наличия выпота в суставе до назначения препаратов гиалуроновой кислоты рекомендуется провести эвакуацию выпота, обеспечить покой, применение льда и/или внутрисуставную инъекцию стероида. Лечение гиалуроновой кислотой можно начать через 2-3 дня после процедуры. Главным результатом действия данных препаратов является уменьшение боли и улучшение подвижности сустава.

Когда Вы назначаете любую анальгетическую терапию при остеоартрозе, помните, что уменьшение выраженности болевого синдрома приведет к расширению пациентом двигательной активности, а это, в свою очередь, может усугубить состояние хряща в пораженном суставе. Поэтому назначение любого лечения, направленного на обезболивание, надо сопровождать обучением пациента основным принципам защиты суставов (см. выше).