· Протеин С
Для определения протеина С разработано несколько методов: иммунохимический метод, метод с хромогенным субстратом и коагуляционный. Протеин С только в комплексе с протеином S инактивирует Vа и VIII, поэтому желательно параллельно исследовать и протеин С и протеин S.
Референтные значения протеина С: 70-130 %
· Протеин S
Протеин S – витамин-К-зависимый белок, который является кофактором активированного протеина С. Это функция положена в основу всех известных коммерческих тест-систем определения протеина S. Описаны случаи как функционального, так и количественного дефицита протеина S. При проведении тестов важно помнить, что протеин S присутствует в плазме частично в свободном состоянии, частично в комплексе с С4-связывающим протеином (С4-СП), но активна только свободная форма протеина S.
Референтные значения протеина S свободного: 65-144 %
· Антитромбин III
Для определения активности антитромбина III (АТ) чаще всего используют метод с хромогенным субстратом. Антитромбин расщепляет субстрат, в результате чего образуется окрашенный продукт, количество которого зависит от исходной активности антитромбина III. Снижение антитромбина III – фактор риска тромбозов, а повышение расценивают как фактор риска кровотечений.
Референтные значения АТ III: 80 - 120%
· Определение анти Ха активности гепарина в плазме крови оптическим методом.
Гепарин, кислый мукоплисахарид, вырабатываемый тучными клетками, гепарин является естественным противосвертывающим фактором. Относится к антикоагулянтам прямого действия, т.е. влияющим непосредственно на факторы свертывания (XII, X, IX, VII, II). Гепарин применяют для профилактики и терапии различных тромбоэмболических заболеваний и их осложнений. При проведении гепаринотерапии необходим лабораторный контроль содержания гепарина в плазме крови пациента. Основным ингибитором тромбина, активированного фактора Xa и других сериновых протеаз коагуляционного каскада является антитромбин III (ATIII). В нормальных условиях скорость ингибирования мала, но она возрастает в несколько тысяч раз в присутствии гепарина. Этот механизм объясняет антикоагулянтное действие гепарина. Препараты низкомолекулярного гепарина в комплексе с АТIII ингибируют действие активированного фактора Xа в гораздо большей степени, чем тромбина. По этой причине тест ингибирования активности фактора Xa является наиболее чувствительным и информативным из всех способов определения активности гепарина в плазме крови.
Метод определения активности гепарина основан на способности комплекса АТIII-гепарин нейтрализовать активированный фактор Ха. Активность гепарина определяют в плазме, добавляя к ней избыток антитромбина III и фактора Xa. При этом происходит ингибирование фактора Xa комплексом АТIII-гепарин пропорционально количеству гепарина в плазме. Интерпретация результатов.
Терапевтическая область 0,3-0,7 ед/мл анти- Xa активность.
Профилактическая область 0,1-0,3 ед/мл анти- Xa активность.
2.4.Тесты для оценки фибринолитической системы.
Наиболее распространенные в клинической практике методы оценки состояния фибринолитической системы основаны на:
1) исследовании времени и степени лизиса (растворения) сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (общеоценочные пробы);
· Время лизиса эуглобулиновых сгустков / ХIIа зависимый фибринолиз.
Укорочение лизиса (активация фибринолиза): уменьшение концентрации фибриногена – гипо- и дисфибриногенемия.
Увеличение лизиса (угнетение фибринолиза): гиперфибриногенемия.
Референтные значения: XIIа зависимый фибринолиз 4–10 мин.
2) определении концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов (ТАП; ИАП-1; α2-антиплазмин). Определение плазминогена используют для диагностики ДВС-синдрома и тромбофилий; выявления нарушений фибринолиза; контроля лечения фибринолитическими препаратами при тромбозах, тромбоэмболиях, инфарктах. Дефицит плазминогена крайне редкое событие, чаще встречается дефицит тканевого активатора плазминогена (ТАП).
Референтные значения плазминогена: 80-120%.
· Тесты на обнаружение продуктов деградации фибриногена-фибрина.
ПДФ образуются в организме при активации системы фибринолиза (взаимодействие плазмина с фибриногеном и фибрином), которая развивается в ответ на внутрисосудистое образование фибрина. ПДФ обладают антитромбопластиновым, антитромбиновым и антиполимеразным действием У здорового человека концентрация ПДФ чрезвычайно низка. Повышение концентрации ПДФ свидетельствуют о системной активации фибринолиза в жидкой фазе, что имеет место в стадии гипокоагуляции при ДВС- синдроме. Обнаружение повышенного содержания ПДФ – ранний диагностический признак ДВС- синдрома. Постоянное обнаружение ПДФ имеет большое значение в диагностике хронической формы ДВС- синдрома. Кроме этого ПДФ может повышаться при заболеваниях печени и активном тромбообразовании.
Референтные значения концентрации ПДФ в плазме крови: менее 10мг/л.
· Определение D-димера.
Если необходимо дифферинцировать продукты деградации собственно фибрина и фибриногена, определяют уровень D-димера, который образуется лишь при лизисе перекрёстно сшитого (нерастворимого) фибрина. Определение D-димеров проводится иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител, иммунодиффузии, методом турбидиметрии, латекс-агглютинации. Во всех методах исследования используются моноклональные антитела к эпитопам на D-димере, которые образуются при расщеплении нерастворимого фибрина плазмином. Этих эпитопов нет на фибриногене и растворимых фибрин-мономерных комплексах (РФМК), поэтому D-димеры – показатель того, что в процессе фибринолиза расщепляется именно фибрин, а не фибриноген или фибрин-мономеры.
Повышение содержания D-димера один из главных маркёров активации системы гемостаза, поскольку отражает как образование фибрина в исследуемой крови, так и его лизис. Определение в плазме D-димера используется для исключения тромбоза любой локализации и диагностики ДВС_синдрома. При тромбоэмболии легочной артерии содержание D-димера в плазме обычно превышает 0,5мг/л.
Референтные значения D-димера: менее 0,25мг/л
Патофизиология гемостаза.
Нарушения соотношений антигемостаза и гемостаза ведёт к трём главным синдромам: геморрагическому, тромбофилическому и тромбо-геморрагическому.
Кровотечение способно возникнуть из-за нарушения любого процесса, задействованного в образовании гемостатической пробки и её стабилизации. Тромбоз может быть или следствием чрезмерной активации гемостатического механизма или результатом нарушения его регуляции. Стадии активации свертывания крови одинаковы как при образовании гемостатической пробки, так и при образовании тромба. Основное различие — их локализация. Гемостатическая пробка формируется вне сосуда, а тромб — внутри него. Утрата локальности гемостатических и антигемостатических процессов, основанной на их равновесии, может привести к циклическому волнообразному (фазовому) преобладанию то одного, то другого из этих процессов в регионарных сосудах или даже во всей кровеносной системе. Такая картина наблюдается при тромбогеморрагическом синдроме.
3.1. Геморрагические диатезы.
Патологическая кровоточивость обусловлена дефектом любого компонента механизма гемостаза. Дефекты бывают наследственными или приобретенными и обычно классифицируются следующим образом: дефекты сосудов, дефекты тромбоцитов (количественные и качественные), дефекты факторов свертывания крови, дефекты фибринолиза (чрезмерный фибринолиз).
Дефекты сосудов наследственного характера представляют собой структурную патологию сосудистой стенки (например, аномалия коллагена); приобретенные — являются результатом воспалительных или иммунных нарушений, поражающих кровеносные сосуды.
Дефекты тромбоцитов — это изменение их количества (меньше 150 000/мкл — тромбоцитопения) или качества (тромбоцитопатия).
Дефекты свертывания крови могут быть наследственными или приобретенными. Нарушения свертывания крови возникают при:
1) абсолютной недостаточности синтеза одного из факторов свертывания крови;
2) пониженном синтезе фактора (или факторов) свертывания крови;
3) образовании аномальной молекулы фактора свертывания крови;
4) чрезмерной деструкции коагуляционных факторов при патологическом состоянии активации свертывания крови (диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
5) нарушении фактора (факторов) свертывания крови за счет приобретенных циркулирующих ингибиторов (антител).
Фибринолитические дефекты характеризуются избыточной фибринолитической активностью. К этим дефектам относятся:
1) наследственный дефицит a2- антиплазмина, проявляющийся длительной тяжелой кровоточивостью вторично вследствие неконтролируемого уровня плазмина в кровообращении;
2) избыточное образование активаторов плазминогена (например, ТАП и урокиназы);
3) недостаточность инактивации активаторов плазминогена — вторичное явление.
Рис.11. Классификация геморрагических диатезов
