Преобладание гемостатических механизмов над антигемостазом приводят к тромбообразованию. Наклонность к тромбозам возникает при чрезмерном усилении механизмов тромбоцитарно-сосудистого или коагуляционного гемостаза.
Активации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза способствуют:
1. Вазоконстрикция, вызывающая замедление кровотока и способствующая накоплению тромбоактивных субстанций.
2. Снижение Z-потенциала при повреждении сосудов, что способствует адгезии и агрегации тромбоцитов.
3. Атеро- и артериосклероз сосудов.
4. Инфекционно-метаболические васкулиты, болезнь Шенлейн-Геноха.
5. Циркуляция в кровотоке иммунных комплексов и активного комплемента (гломерулонефрит, коллагенозы, болезнь Шенлейн-Геноха и др.).
6. Гемолиз эритроцитов.
7. Повышенный уровень холестерина и липидов в крови.
8. Избыток катехоламинов в крови.
9. Снижение выработки эндотелием простагландина I2-простациклина.
10. Снижение в плазме крови белкового ингибитора (фактор Бернс-Лайна) агрегации тромбоцитов - болезнь Мошковиц.
Активность коагуляционных механизмов повышается при:
1. Дефиците (наследственном и приобретенном) антитромбина III, в норме тормозящего совместно с гепарином коагуляцию.
2. Дефиците протеинов С и S.
2.Снижении активности фибринолитической системы (дефицит плазминогена, уменьшение активаторов плазминогена, повышение уровня ингибиторов плазминогена).
3.3. ДВС-синдром ( Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
(ДВС-синдром) — это типовая форма нарушения системы гемостаза, которая возникает при действии разнообразных экзо- и эндогенных факторов, характеризуется генерализованной диффузной гемокоагуляцией с образованием в сосудистом русле большого количества тромбина, фибриновых микросгустков и агрегатов тромбоцитов, ведущая к вторичной активации системы фибринолиза, истощению антисвёртывающей системы, и проявляющаяся полиорганной недостаточностью (чаще дыхательной и почечной), дистрофическими изменениями (вплоть до некроза) в различных тканях вследствие нарушения микроциркуляции, а также возникновением множества микрокровоизлияний и, нередко, профузными кровотечениями.
Этот синдром часто характеризуют как катастрофу для организма. В зависимости от причин развития выделяют следующие разновидности ДВС-синдрома:
1) инфекционно-септический (развивается при сепсисе);
2) посттравматический (при краш-синдроме, ожоговой болезни, множественных переломах костей);
3) шокогенный (при всех видах шока);
4) хирургический (после операций с большой травматизацией тканей);
5) акушерский (при преждевременном отслоении плаценты, поступлении в кровь околоплодных вод);
6) токсигенный (после укуса змеи);
7) опухолевый (при распаде опухолей);
8) аллергический (при иммунном повреждении тканей, чаще III типа).
В основе патогенеза ДВС-синдрома лежит так называемый "гуморальный протеазный взрыв", т.е. одновременная активация всех протеолитических ферментов плазмы крови, входящих в состав четырех внеклеточных биохимических систем:
а) свертывающей системы; б) фибринолитической системы;
в) калликреин-кининовой системы; г) системы комплемента.
Основной принцип активации внеклеточных протеаз — отщепление пептидов, закрывающих их активный центр. Образование активных протеолитических ферментов крови имеет свои особенности:
а) возможна самоактивация ферментов — активный фермент, воздействуя на неактивную форму, переводит ее в активную;
б) одни активные протеазы способны активировать другие (перекрестная активация);
в) цепной характер активации. Теоретически появление даже одной молекулы активной протеазы может вызвать активацию всех имеющихся протеаз крови.
Однако в норме реакции активации протеолитических ферментов имеют ограниченный характер, что объясняется существованием большой группы ингибиторов протеаз.
При патологии, когда в кровь поступают большие количества активных протеаз, мощность существующих ингибиторов может оказаться недостаточной. Вот тогда и проявит себя цепной характер активации протеолитических систем плазмы крови. Такая активация приобретает генерализованный характер, вовлекает все протеазы крови — происходит "гуморальный протеазный взрыв".
Три основных источника поступления протеаз в кровь при ДВС синдроме:
1. Поврежденные клетки. Имеет значение острое повреждение большого количества клеток, из которых во внеклеточное пространство и кровь поступают лизосомальные протеазы, тканевой тромбопластин.
Воспаление как местный процесс, возникающий при повреждении клеток, ограничивает поступление продуктов распада в кровь, локализуя таким образом повреждение и предупреждая развитие ДВС-синдрома.
2. Поступление в кровь большого количества внеклеточных протеаз, например трипсина при остром панкреатите, ферментов, содержащихся в околоплодных водах.
3. Экзогенные протеазы. Их источниками могут быть бактериальные клетки при сепсисе, змеиный яд и др.
В патогенезе ДВС-синдрома различают три основные стадии: гиперкоагуляция, коагулопатия потребления, гипокоагуляция (рис. 13).
I стадия — фаза гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов. Основу этой фазы составляет генерализованная активация системы свертывания крови, т.е. образование тромбина (тромбинемия), что приводит к образованию фибрина и агрегатов тромбоцитов.
Стадия Стадия Стадия
гипокоагуляции коагулопатии потребления гиперкоагуляции
Рис.13. Общая схема патогенеза ДВС-синдрома.
Существует три механизма запуска этой фазы:
1) ферментативный механизм — поступление в кровь большого количества активных протеаз и тканевого тромбопластина;
2) контактный механизм — активация ф.ХII при контакте его с чужеродными поверхностями (экстракорпоральное кровообращение, гемодиализ, искусственные клапаны сердца);
3) тромбоцитарный механизм — первичная активация агрегации тромбоцитов при генерализованном повреждении эндотелия сосудов, нарушениях реологических свойств крови, остром внутрисосудистом гемолизе эритроцитов.
В результате распространённости и массивности воздействия указанных механизмов образуется большое количество фибриновых микросгустков и агрегатов клеток, что приводит к расстройствам микроциркуляции, развитию сладж-синдрома, микроангиопатии. Развивающаяся капиллярно-трофическая недостаточность ведёт к гипоксии, ацидозу, повышению проницаемости сосудистых мембран, интоксикации продуктами распада. Клинически это проявляется острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (микросгустки закупоривают капилляры легких), острой почечной недостаточностью (забиваются капилляры клубочков), нарушением мозгового кровообращения.
Коагулограмма отражает активацию 1 и 2 фазы коагуляционного гемостаза: снижено время свёртывания по Ли-Уайту, АПТВ, протромбиновое время, увеличивается способность тромбоцитов к адгезии и агрегации; можно выявить растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ) и продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ).
Во II- переходную стадию (нарастающая коагулопатия потребления) увеличивается дефицит тромбоцитов и факторов свёртывания, снижается количество факторов противосвёртывающей системы (антитрмбин III), кровь переполняется комплексами фибрин-мономера и продуктами деградации фибриногена и фибрина; количество фибриногена остаётся в пределах нормы.
В ее возникновении имеют значение:
а) уменьшение активности свертывающей системы (потребление факторов I, V, VIII), коагулопатии потребления;
б) активация фибринолитической системы (поступление в кровь большого количества активаторов фибринолиза);
в) повышение антикоагулянтной и антиагрегантной активности крови за счет образования продуктов фибринолиза;
г) блокирование полимеризации фибрин-мономера избытком тромбина, формирование растворимых комплексов фибрин-мономер, резистентных к тромбину;
д) развитие тромбоцитопении потребления;
е) повышение проницаемости стенки сосудов – капиллярно-трофическая недостаточность (имеет значение образование больших количеств кининов, ацидоз, гистамин).
III стадия — фаза глубокой гипокоагуляции и массивного фибринолиза, процессы, начавшиеся во вторую стадию, достигают своего максимального развития; это приводит к снижению фибриногена. Истощение механизмов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза приводит к профузным кровотечениям и множественным кровоизлияниям.
При благоприятном течении далее следует фаза восстановления. При неблагоприятном исходе наблюдается полиорганная недостаточность, летальность достигает 50-60%. Показатели гемостазиограммы при ДВС-синдроме в стадии гипокоагуляции характеризуются увеличением времени свёртывания значительной гипофибриногенэмией, критической тромбоцитопенией, критическим падением антитромбина III, высоким содержанием ПДФ. По своему течению ДВС-синдром может быть острым и хроническим. Острый ДВС, так же как и шок, представляет собой самопрогрессирующий процесс, который без вмешательства извне (специальные методы лечения) неотвратимо приводит к смерти. При хроническом ДВС преобладают тромбозы и микротромбозы, ведущие к ишемическим повреждениям различных органов и тканей.
