Таблица 4.
Изменение агрегатограмм при нарушении агрегации тромбоцитов.
| Болезнь или синдром | АДФ | Арахидо-новая кислота | Тромбин | Коллаген | Ристомицин |
| Болезнь фон Виллебранда | Н | Н | Н | Н | ↓ |
| Синдром Бернара-Сулье | H | H | H/↓ | Н(+/-) | ↓ |
| Тромбастения Гланцманна | ↓ | Н | ↓ | ↓ | Н |
H – нормальная агрегатограмма, ↓ - сниженная реакция на индуктор агрегации.
+/- диагностического значения не имеет
· Приобретённые тромбоцитопатии
С амыми частыми и важными на практике являются лекарственные дисфункции тромбоцитов. Они чрезвычайно многочисленны. По механизму дисфункции, можно выделить следующие группы лекарственных воздействий:
1.Ингибирование образования тромбоксана А2, в том числе:
· ингибирование фосфолипаз;
· ингибирование циклооксигеназы;
· ингибирование тромбоксансинтетазы;
· конкурентный антагонизм с тромбоксаном А2.
2.Стимуляция синтеза или освобождения антиагреганта простациклина из эндотелиоцитов, блокирование его распада.
3.Нарушение входного транспорта кальция в тромбоцит.
4.Блокада АДФ-зависимых реакций.
5.Блокада β-адрензависимых реакций.
Самая распространённая лекарственная тромбоцитопатия – аспириновая. Аспирин – необратимый блокатор циклооксигеназы. Прекращение синтеза простагландинов ведёт к неспособности тромбоцита сопрягать агрегационные стимулы и экзоцитоз гранул. Длительность дезагрегации зависит от срока жизни кровяных пластинок и минимально составляет 5 дней, за этот срок кровоток пополняется новыми тромбоцитами способными восстановить гемостаз.
Классификация современных антиагрегантов приведена в таблице 5.
Таблица 5.
Ингибиторы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
| Группы препаратов в соответствии с механизмом действия | Лекарственные препараты |
| Ингибиторы циклооксигеназы (СОХ-1). Основной механизм: блокада образования циклических простагландинов | Аспирин (кардиомагнил, тромбоас), другие нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и др.) |
| Ингибиторы тромбоксансинтетазы | Сулотробан и др. |
| Ингибиторы тромбоксансинтетазы и тромбоксановых рецепторов | Пикотамид, ридогрель и др. |
| Блокаторы тромбиновых рецепторов тромбоцитов | Ванипрост, дальтробан. |
| Блокаторы АДФ-рецепторов тромбоцитов | Тиенопиридины: тиклопидин (тиклид), клопидогрель (плавикс). |
| Антагонисты рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов | Антительные: абсиксимаб (Reo ro). Пептидные: интегрилин и др. Непептидные: тирофибан, амофибан. Оральные антагонисты рецепторов: имлофибан, фрадафибан. |
| Стабильные производные простациклина | Инъекционные формы: илопрост, вазопростан. Оральные формы: берапрост. |
| Препараты комплексного действия и вазопротекторы | Пентоксифиллин (трентал), сульфин-пиразоны, дипиридамол (курантил), эндотелон, миртравен. |
Коагулопатии.
Коагулопатии - геморрагические заболевания в результате первичных нарушений в плазменной системе фибринообразования. Для коагулопатий характерно снижение активности свертывания крови, что и приводит к кровоточивости. Причинами этого могут быть:
1. Нарушение образования протромбиназы (тромбопластинопатии), или патология I фазы свертывания крови. Основными коагулопатиями, протекающими по такому механизму, являются гемофилии А, В, С и болезнь Хагемана.
2. Нарушение образования тромбина (тромбинопатии), или патология II фазы свертывания крови. Такие нарушения приводят к развитию гемофилоидных состояний (парагемофилии). Основными коагулопатиями, протекающими по такому механизму, являются гипопротромбинемии и гипоакцелеринемии.
3. Нарушение образования фибрина (фибринопатии), или патология III фазы свертывания крови. Основными коагулопатиями, протекающими по этому механизму, являются гипо, афибриногенемии и дисфибриногенемии (качественная неполноценность фибриногена).
4. Нарушения коагуляции, связанные с избытком антикоагулянтов или чрезмерной активностью фибринолитической системы - патология посткоагуляционной фазы свертывания крови.
Наличие у больного коагулопатии можно установить по изменению:
1. Времени свертывания цельной крови по Ли-Уайту. В норме оно равно 5-10 минут.
2. Времени рекальцификации плазмы (время Хауелла). В норме 60-120 секунд.
Увеличение времени свертывания крови и времени рекальцификации плазмы свидетельствуют о снижении активности свертывающей системы.
· Тромбопластинопатии.
В зависимости от характера нарушений I фазы свертывания крови выделяют три группы расстройств.
1. Изолированные нарушения внешнего пути активации свертывания. Возникают при дефиците ф. VII — гипопроконвертинемии. Этот дефицит может быть наследственно обусловленным (тип наследования аутосомно-рецессивный) или приобретенным (гиповитаминоз К, поражения печени).
2. Изолированные нарушения внутреннего пути активации свертывания:
а) дефицит ф.VIII — гемофилия А. Чаще всего возникает как генетический дефект коагулянтной части ф.VШ (тип наследования сцепленный с Х-хромосомой). Возможно образование аутоантител против белковых компонентов этого фактора свертывания;
б) дефицит ф.IХ — гемофилия В. Причиной развития являются наследственная патология (тип наследования сцепленный с Х-хромосомой), дефицит витамина К или поражения печени, антитела против ф.IХ;
в) дефицит ф.ХI — гемофилия С. Возникает при генетических нарушениях (тип наследования аутосомно-рецессивный) или поражениях печени;
г) дефицит ф.ХП. Очень редко встречающаяся наследственная патология.
д) дефицит ф.З тромбоцитов. Является следствием тромбоцитопении или определенных видов тромбоцитопатий.
3. Сочетанные нарушения внешнего и внутреннего механизмов свертывания. Развиваются при дефиците ф.Х, который может быть наследственно обусловлен (тип наследования аутосомно-рецессивный) или приобретенным (гиповитаминоз К, поражения печени).
Нарушения первой фазы свертывания крови определяется пробами, регистрирующими время образования и активность протромбиназы:
Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ, каолин-кефалиновое время), оно же АЧТВ, характеризует скорость внутреннего пути свёртывания. В норме 25-35 секунд. Увеличение АПТВ зависит от недостаточной функции XII, XI, IX, VIII плазменных факторов, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена при нормальном протромбиновом времени.
Для установления вида гемофилии (А, В, С) можно биохимическими методами определить количество или активность плазменных факторов VIII, IX и XI.
С другой стороны, применив корригирующие пробы, можно провести качественное определение вида гемофилии. Для этого используется кровь больного, которая не свертывается, т.к. в ней отсутствует какой-то один из антигемофильных факторов: фактор VIII (АГГ-А), фактор IX (АГГ-В) или фактор XI (АГГ-С).
Кроме этого необходима длительно хранившаяся (3-5 дней) сыворотка здорового человека. Она содержит IX и XI факторы, но в ней отсутствует фактор VIII, т.к. последний нестоек и разрушается при длительном хранении.
Третьим компонентом в пробе должна присутствовать адсорбированная BaSO4 плазма здорового человека. Она содержит VIII и XI факторы, но в ней отсутствует фактор IX, т.к. последний адсорбируется на BaSO4.
· Если смешивание старой сыворотки здорового человека с кровью больного не приводит к свертыванию - у больного гемофилия А;
· если смешивание адсорбированной BaSO4 плазмы с кровью больного не приводит к свертыванию - у больного гемофилия В.
· Если кровь больного свернулась при смешивании как со старой сывороткой, так и с адсорбированной плазмой - у больного гемофилия С.
· Тромбинопатии.
Поскольку протромбин синтезируется клетками печени, то нарушение их структуры и функции чаще и становится причиной уменьшения тромбинообразования. К этому же может привести дефицит факторов протромбинового комплекса (гипоакцелеринемия и гипоконвертинемия).
Гипопротромбинемия может быть наследственной, но чаще встречаются приобретенные формы этой патологии. Например, при гипо- и авитаминозе К.
Недостаток витамина К может быть:
1. При недостаточном образовании в кишечнике витамина К (геморрагическая болезнь новорожденных, К- гиповитаминоз при энтеропатиях и медикаментозном кишечном дисбактериозе).
2. При недостаточном его всасывании из-за уменьшения поступления желчи в тонкий кишечник (механическая желтуха).
3. При повышении концентрации его конкурентных антагонистов - кумарина, варфарина, фенилина.
4. При поражении паренхимы печени (острые дистрофии печени, паренхиматозные гепатиты, циррозы и др.).
При авитаминозе К страдает синтез не только протромбина, но и других К-витаминозависимых факторов: VII,IX,X.
