В клинической практике исследование системы гемостаза преследует следующие цели:
- диагностика нарушений системы гемостаза;
-выяснение допустимости оперативного вмешательства при выявленных нарушениях в системе гемостаза;
-проведение контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией.
· Лабораторные тесты:
· измерение числа и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при скрининговых исследованиях) и агрегометров;
· функциональные коагуляционные, или так называемые клоттинговые (по оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров разных конструкций);
· определение параметров фибринолиза;
· амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной длиной волны измерений);
· иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена или антител при антифосфолипидном синдроме и др.
Тесты для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Первичный гемостаз нарушается при изменениях сосудистой стенки (дистрофические, иммуноаллергические, неопластические и травматические капилляропатии); тромбоцитопении; тромбоцитопатии, сочетание капилляропатий и тромбоцитопений.
· Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
· определение ломкости микрососудов с помощью пробы щипка, пробы жгута- манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
· определение времени капиллярного кровотечения без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.) – от 2 до 4,5 мин., либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – проба Айви – до 9 мин.
В ремя кровотечения - это время от момента нанесения стандартной раны кожи до момента прекращения вытекания крови. Оно характеризует функциональную активность тромбоцитов и взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой. Время кровотечения не выявляет всех тромбоцитарных нарушений (такого метода вообще не существует), этот скрининговый тест позволяет заподозрить тромбоцитопатии различного генеза, болезнь фон Виллебранда и нарушения проагрегантных свойств сосудистой стенки. После выявления патологии, нет необходимости повторять это исследование, а нужно использовать более чувствительные и специфические методы.
Количество тромбоцитов в крови
Референтные значения: 180-320x109/л.
Индуцированная агрегация тромбоцитов
Методыопределения агрегации тромбоцитов:
· с АДФ
· с адреналином
· с коллагеном
· с арахидоновой кислотой
· с тромбином
· с ристомицином (ристоцетином)
2.2. Скрининговые тесты для оценки плазменного звена гемостаза:
Коагулогический анализ играет важную роль при подтверждении диагноза коагулопатии и при дифференцировании разных коагулопатий. Он предусматривает определение времени свёртывания крови по Ли-Уайту или времени рекальцификации, причём эти тесты проводят in vitro (для исключения влияния сосудистых механизмов). Но многие современные лаборатории отказались от них, так как они по своей диагностической ценности уступают АПТВ и протромбиновому времени.
· АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время)
· протромбиновое время (по Квику)
· тромбиновое время
· определение количества фибриногена
Основным тестом на состояние внутреннего пути свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего пути - протромбиновое время.
· Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ).
АПТВ используется как скрининговый тест для оценки внутреннего пути коагуляции, диагностики волчаночного антикоагулянта и слежения за антикоагулянтным действием гепаринов. Параметр АПТВ характеризует скорость внутреннего каскада (факторы XII-VIII, V, II, I), при дефиците этих факторов, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена АПТВ удлиняется. АПТВ – более значимый тест для выявления врождённых коагулопатий, чем протромбиновое время, так как выявляет относительно часто встречающуюся гемофилию А и В (дефицит факторов VIII и IX соответственно).
Референтные значения АПТВ: 25-35 с
· Протромбиновое время (тест Квика).
Протромбиновое время (ПВ) – широко используемый скрининговый тест для оценки внешнего каскада свертывания плазмы. Он отражает скорость работы внешнего пути и общего пути коагуляции (факторы VII, X, V, II,I). В нём не учитывается состояние внутреннего пути свёртывания и не требуется контактной активации фибринообразования. ПВ обычно используется для определения активности ф.VII, контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами, при скрининге системы гемостаза, а также для количественного определения фибриногена в автоматических коагулометрах. Референтные значения ПВ: 11-15 с
Результаты определения протромбинового времени могут быть представлены в различной форме (табл.3).
Первые три выражения, хотя и представляются в виде цифр, но из-за отсутствия калибровки являются, по сути, качественными показателями с неопределенным масштабом. Кроме того, существенным недостатком определения протромбинового времени в секундах является низкая воспроизводимость из-за нестандартизированного тромбопластина.
Таблица 3.
