20. протокол: БРАДИАРИТМИИ
Брадиаритмия - выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин.) брадикардия. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады; различать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора — оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке; учесть возможность влияния полученных пациентом лекарственных средств и их сочетаний.
Основные опасности и осложнения:
— асистолия;
— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в
том числе после или на фоне применения эгшнефрина, допамина, атропи
на;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
— артериальная гипотензия;
— ангинозная боль;
—- невозможность проведения или неэффективность ЭС;
— болевые ощущения при проведении чрескожной ЭКС.
Примечание
Интенсивная терапия необходима, если тяжелая брадикардия (частота сердечных сокращений менее 40 в 1 мин.) вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.
У больных с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может вызывать ангинозную боль, желудочковую экстрасистолию или фибрилляцию желудочков.
При брадикардии, угрожающей жизни, и отсутствии эффекта от атропина, невозможности проведения или неэффективности ЭС учащение сердечного ритма может быть получено после медленного внутривенного введения аминофилина (эуфиллина) в дозе 240 мг.
50
| БРАДИАРИТМИЯ | |||||
| Оксигенотетэапия | |||||
| г | |||||
| Закрытый | массаж сердца или «кулачный | ритм» | |||
| г | |||||
| Атропин по 1 ния эффекта (0,04 мг/кг); | мг внутривенно через 3-5 мин. до получе-или достижения общей дозы 3 мг |
Нет эффекта
Экстренная чрескожная или эндокардиальная ЭКС
Нет эффекта
Нет условий для проведения ЭКС
Дофамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно (постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС)
Экстренная госпитализация на носилках после стабилизации состояния
21. протокол: ИСТИННЫЙ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Диагностика
Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст. пульсовое меньше 20 мм рт. ст. Для диагностики шока обязательно наличие симптомов ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп): уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч). Могут быть различные нарушение сознания (от четкой заторможенности до появления очаговой неврологической симптоматики и развития комы). Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок с другими его разновидностями (рефлекторным, аритмическим, лекарственным, при медленно текущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутреннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока. Основные опасности и осложнения:
- невозможность стабилизировать артериальное давление;
- отек легких при повышении артериального давления или
внутривенном введении жидкости;
- тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
- асистолия;
- рецидив ангинозной боли;
- острая почечная недостаточность;
Примечание
Под минимально достаточным артериальным давлением понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей. При отсутствии норадреналина следует использовать адреналин. Скорость внутривенного вливания адреналина повышают постепенно от 1 мкг/мин до 6 мкг/мин и выше до достижения минимально достаточного артериального давления.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ
Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких:
- уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями
(при выраженном застое в легких — см. «Отек легких»);
- проводить оксигенотерапию;
- при ангинозной боли провести полноценное обезболивание
(фентанил);
- осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с
ЧСС более 150 в 1 мин. - абсолютное показание к проведению ЭИТ,
острая брадикардия с ЧСС менее 40 в 1 мин — к ЭКС);
- ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
2. При низком ЦВД или при отсутствии набухания вен шеи и влаж
ных хрипов в легких провести пробу с внутривенным введением
жидкости:
- 200 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно за
10 мин с контролем артериального давления, частоты дыхания,
ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности —
ЦВД);
-при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) проводить инфузионную терапию (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы) со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.
Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходить к следующему этапу.
3. Вводить допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутри
венно капельно, увеличивая скорость вливания, начиная с 3 мкг (кг
х мин) до достижения минимально достаточного артериального
давления нет эффекта — дополнительно назначить норадреналина
гидротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно ка
пельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения ми
нимально достаточного артериального давления.
4. Обязателен вызов кардиореанимационной бригады.
53
22. протокол: КАРДИОГЕННЫИ ОТЕК ЛЕГКИХ
Диагностика. Удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться: тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифференцируют с некардиогенным (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмой. Основные опасности и осложнения:
молниеносная форма отека легких; обструкция дыхательных путей пеной; депрессия дыхания: тахиаритмия; асистолия; ангинозная боль; невозможность стабилизировать артериальное давление; нарастание отека легких при повышении артериального давления. Примечание
Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт, ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этиловый спирт (перлинга-нит и аналогичные). Сердечные гликозиды (строфантин, ди-гоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистоличе-ской формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при отсутствии признаков их передозировки.
Аминофиллин (эуфиллин) при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии. Глюкокортикоидные гормоны используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.) при кардиогенном отеке легких эти препараты противопоказаны. При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ
1. Всем пациентам показаны:
- оксигенотерапия;
- гепарин 5000 ЕД внутривенно-струйно;
- коррекция ЧСС (ЧСС более 150 в 1 мин- ЭИТ, ЧСС менее 40 в 1 мин-ЭС):
- при обильном образовании пены - пеногашение (ингаляция кислорода
через 30 % раствор этилового спирта).
2. При обычном для больного артериальном давлении:
- выполнить п. 1;
- усадить с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин аэрозоль по 0.4 мг пол язык повторно через 3 мин или до
10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл
изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с
25 мкг мин до получения эффекта, контролируя АД;
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
- диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/венно дробно до эффекта или
достижения общей дозы 10 мг.
3. При артериальной гипертензии:
- выполнить п. I;
- усадить с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин аэрозоль 0.4 мг под язык однократно;
- фуросемид (лазикс) 40—80 мг внутривенно;
- нитроглицерин внутривенно (п. 2), при неэффективности натрия нитро-
пруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно уве
личивая скорость вливания препарата с 0.3 мкг (кг\ мин) до получения эф
фекта, контролируя артериальное давление;
- внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина.
4. При умеренной (систолическое давление 75—90 мм рт. ст.) артери
альной гипотензии:
- выполнить п. 1;
- уложить, приподняв изголовье;
добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;
- при отсутствии добутамина использовать допамин (л. 5);
- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после стабилизации арте
риального давления.
5. При выраженной артериальной гипотензии:
- выполнить п. 1;
- уложить, приподняв изголовье;
- допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно.
увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давле
ния на минимально достаточном уровне;
- при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастаю
щим отеком легких: дополнительно нитроглицерин внутривенно ка
пельно, фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.
