Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует выделять неотложные состояния без непо­средственной угрозы для жизни и критические состояния

В первую очередь следует выделять неотложные состояния без непо­средственной угрозы для жизни и критические состояния, прямо угро­жающие жизни.

Состояния, не угрожающие жизни (неотложные, urgencies)

1. Ухудшение течения гипертонической болезни.

2. Неосложненные гипертонические кризы (без повышения симпатоад-
реналовой активности, с повышением симпатоадреналовой активно­
сти).

Состояния, угрожающие жизни (критические, emergencies)

1. Осложненные гипертонические кризы (судорожная форма гипертони­
ческого криза или острая гипертоническая энцефалопатия, криз при фео­
хромоцитоме, эклампсия).

2. Острое повышение артериального давления при заболеваниях или
состояниях, угрожающих жизни:

-отек легких;

- острый коронарный синдром;

- геморрагический инсульт;

- субарахноидальное кровоизлияние;
-расслаивающая аневризма аорты;

- внутреннее кровотечение.

43

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

1. Ухудшение течения артериальной гипертензии:

1.1. При умеренном повышении артериального давления, без по­
вышения симпатоадреналовой активности: нифедипин (коринфар, кор-
дафлекс) 10 мг внутрь с 10 мг пропранолола (обзидан, анаприлин) при
недостаточном эффекте повторно через 30 мин.

1.2. При повышении артериального давления и повышении симпа­
тоадреналовой активности:

клонидин (клофелин) - 0.15 мг внутрь или сублингвально. При недоста­точном эффекте повторно через 30 мин по 0.075 мг: вместо клонидина возможно однократное назначение моксониди-на (физиотенз и др.) - 0.4 мг внутрь или сублингвально.

1.3. При повышении артериального давления без повышения сим­
патоадреналовой активности:

каптоприл (капотен) по 25 мг сублингвально. При недостаточном эф­фекте повторно через 30 мин.:

при наличии признаков задержки жидкости дополнительно гидро-хлортиазид (гипотиазид) - 25 мг внутрь однократно.

1.4. При изолированной систолической артериальной гипертензии:
клонидин (клофелин) - 0.075 мг внутрь или сублингвально. при
недостаточном эффекте повторно через 30 мин.:

вместо клонидина можно назначить моксонидин (физиотенз и др.) 0.2 мг внутрь или сублингвально, при недостаточном эффекте повторно через 30 мин.

2. При гипертоническом кризе с повышением симпатоадреналовой ак­
тивности (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический, нейровегета-
тивный).

2.1. При нетяжелом течении см. п. 1.2.

2.2. При тяжелом течении:
клонидин 0.1 мг внутривенно медленно.

2.3. При крайне тяжелом течении:

нитропруссид натрия (нанипрусс. ниприд), 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления.

3. Гипертонический криз без повышения симпатоадреналовой активно­
сти (криз II типа, норадреналовый, гипокинетический, отечный).

При нетяжелом течении:

44

фуросемид (лазикс) - 20 мг или гидрохлортиазид (гипотиазид) - 25 мг внутри однократно:

каптоприл (капотен) - 25 мг внутрь, при недостаточном эффекте по­вторно через 30 мин. 3.2. При крайне тяжелом течении: нитропруссид натрия внутривенно (п. 2.3); фуросемид 40 80 мг внутривенно медленно.

4. Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия);

диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до устра­нения судорог; нитропруссид натрия (п. 2.3); фуросемид 40 80 мг внутривенно медленно.

Примечание

При состояниях угрожающих жизни, артериальное давление снижать в течение не менее 30 мин. не более чем на 25 % от исходных величин, систолическое не ниже чем до 160 мм рт. ст., диастолическое — не ниже чем до 100 мм рт. ст. Использовать препараты, гипотензивный эффект которых можно предсказать и контролировать применять только внут­ривенный путь лекарственных средств с возможностью изменения ско­рости инфузии.

При состояниях, не угрожающих жизни, артериальное давление сни­жать в течение не менее 1 ч и не более чем до обычных «рабочих» для пациента значении. Основные антигипертензивные препараты назна­чать сублингвально. Учитывать особенности течения артериальной ги-пертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность воз­никновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое ле­чение, эффективность антигипертензивных средств при аналогичных состояниях раньше.

Назначение нифедипина противопоказано пациентам с тяжелым стено­зом коронарных или мозговых артерий, сердечной недостаточностью, фиксированным сердечным выбросом, острым коронарным синдромом, инсультом.

У пациентов, не принимающих ингибиторы АИФ (особенно при высо­кой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недос­таточности или гиповолемии). При назначении каптоприла или энала-прилата возможно чрезмерное снижение артериального давления (эф­фект «первой дозы»).

45

18. протокол: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика.

В анамнезе - факторы риска или клинические признаки ИБС, появле­ние впервые или изменение привычной ангинозной боли.

При нестабильной стенокардии появление впервые частых или тя­желых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение тече­ния имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление сте­нокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.

При инфаркте миокарда ангинозный статус, реже другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереброва-скулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (сла­бость, неопределенные ощущения в грудной клетке).

В первые часы заболевания изменения на ЭКГ могут быть отсутст­вовать или быть неопределенными, в части случаев регистрируются подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях или острая (предположительно острая) блокада левей ножки пучка Гиса с форми­рованием патологического зубца Q в дальнейшем. Через несколько часов от начала заболевания положительные биохи­мические маркеры некроза миокарда (в частности, положительный тест с тропониномТ).