Судорожный приступ в присутствии бригады

Если припадок впервые или серия припадков

Для предупреждения повторного приступа: диазепам 2 мл в/м или в/в

При нарушении дыхания -протокол ОДН

При высоких цифрах АД -протокол ОНМК

Предупреждение травматиза-ции головы, тела и языка больного (воздуховод, подушки под голову)

Обеспечение проходимости ВДП, санация ротоглотки

Диазепам (реланиум, седуксен) 2-4 мл на физ. растворе в/в, при неэффективности - повторное введение через 5 мин.

При ЧСС <60 или >100: ЭКГ

протокол «Брадиаритмия»

или «Тахиаритмия»

Фуросемид до 20-40 мг на физ. растворе в/в (только при повторных припадках)

При отказе больного

от госпитализации:

ФБ - доклад отв. врачу 03

Активный вызов врача районной службы СП или врача по- ликлиники в этот же день

При появлении очаговой или

общемозговой симптоматики -

срочная консультация врача

ДКПН

Госпитализация

Ингаляция смеси кислорода и
закиси азота (1:2), продолжить
______ оксигенотерапию______

При неэффективности: вызов в помощь реанимационной бригады СП, до прибытия - протокол «Нарушение дыхания»

Экстренная госпитализация в

отделение реанимации или ПИТ

неврологического отделения,

минуя приемный покой

29. протокол: МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЭРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ

Миастения - приобретенное аутоиммунное заболевание, характеризующееся патологической слабостью и утомляемостью мышц. Миастенический синдром наблюдается при поражениях щитовидной железы, полимиозитах, злокачественных опухолях и некоторых хронических интоксикациях.

МИАСТЕНИЧЕСКИЙ КРИЗ - внезапное ухудшение состояния у больных с миастенией, представляющее угрозу для жизни из-за возникающей недостаточности внешнего дыхания или грубых бульбар-ных расстройств.

Причина кризов - нерегулярный прием прозерина и других антихолинэстеразных препаратов, ОРВИ и другие инфекционные заболевания, психоэмоциональные и физические перенапряжения, начало менструаций. При этом диагностически характерно: нарастание мышечной слабости до полного паралича при повторении в частом ритме движений. Первым появляется двоение в глазах, опущение век, слабость в жевательной и мимической мускулатуре, мышцах проксимальных отделов конечностей, а затем и в дыхательной мускулатуре. Состояние хуже к вечеру, улучшается после отдыха и сна.

Дифференциальный диагноз чаще приходится проводить с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

При передозировке антихолинэстеразных препаратов (прозерина) у больных возможно развитие ХОЛИНЭРГИЧЕСКОГО КРИЗА. При этом возникают признаки мускариновой и никотиновой интоксикации: возбуждение, узкие зрачки, слюнотечение, бледные, холодные, мраморные кожные покровы; фибриллярные подергивания, боли в животе, нередко нарушения дыхания. Отмечается повышение потребности в антихолинэстеразных препаратах и снижении силы мышц после их применения.

Больные с обоими видами кризов подлежат экстренной госпитализации в ОРИТ или неврологические отделения.

Обследование больного

—►

Срочный вызов реанимационной бригады (для ФБ)

Без ОДН

ОДН

Холинэргический криз

Миастенический криз

Атропин 0,1 % по 1 мл в/в

при необходимости инъекцию

___________ повторить

Прозерин 0,05 % по 2-3 мл

в/в если нет эффекта - через 30

мин. повторно 2-3 мл в/м

Санация ВДП

Оксигенотерапия

Вспомогательная или искусственная вентиляция легких 50% кислородно-воздушной смесью

Инфузия в/в поляризующей смеси

Госпитализация в
неврологическое
___ отделение

Интубация трахеи без атропина, ИВЛ мешком Амбу или портативной дыхательной аппаратурой

Экстренная госпитализация на фоне респираторной поддержки в отделение ОРИТ и неврологические отделения

стационаров

30. протокол: ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ)

ЧМТ — собирательное понятие, включающее в себя повреждение покровов черепа (кожу, апоневроз, мышцы, костный скелет черепа) и содержимого черепной коробки (оболочки мозга, вещество мозга, черепные нервы, кровеносные сосуды, ликворосодержащие емкости и ликворопроводящие пути).

Закрытая ЧМТ - повреждение содержимого черепной коробки без повреждения покровов черепа.

Открытая непроникающая ЧМТ - повреждение покровов черепа и содержимого черепной коробки без травмы твердой мозговой оболочки.

Открытая проникающая ЧМТ- то же с повреждением твердой мозговой оболочки.

Сочетанная черепно-мозговая травма - ЧМТ, сочетающаяся с механическим повреждением других отделов человеческого организма Комбинированная черепно-мозговая травма - ЧМТ, сочетающаяся с другими видами повреждения - химическим, термическим, токсическим и др.

Выделяют следующие формы ЧМТ:

— сотрясение головного мозга,

— ушиб головного мозга (легкой степени, средней тяжести, тяжелой
степени),

— сдавление головного мозга.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (СГМ): кратковременная утрата сознания, с последующим оглушением (до 30 мин.) и/или амнезия. Наличие общемозговой симптоматики (тошнота, рвота, головная боль, головокружение, светобоязнь). Отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА (УГМ): сочетание общемозговой

и очаговой симптоматики.

УГМ легкой степени: утрата сознания до 10-15 мин., последующее угнетение сознания (оглушение) - не более 2 часов. Очаговая «микросимптоматика». Невыраженная асимметрия рефлексов.

УГМ средней степени: у трата сознания до 2 часов с последующим длительным угнетением сознания. Отчетливая очаговая симптоматика: асимметрия лица, глазодвигательные нарушения, парезы конечностей. В зависимости от локализации ушиба могут быть: артериальная гипертензия, тахикардия, тахипноэ или артериальная гипотензия, брадикардия и бра-дипноэ. При нарушении проходимости ВДП - расстройства дыхания периферического характера.

УГМ тяжелой степени: длительная (часы, дни) глубокая утрата сознания (сопор, кома). Грубая очаговая симптоматика: глазодвигательные нарушения - расходящееся косоглазие, «плавающие» движения глазных яблок; парезы, параличи конечностей (нередко двухсторонние), патологические стопные знаки (симптом Бабинского). Может наблюдаться судорожный синдром. Более выраженные нарушения гемодинамики, нарушения дыхания центрального типа.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА: развивается при УГМ (как правило, тяжелой степени), обусловлено внутричерепной гематомой, вдавленными переломами костей свода черепа, инородными телами, отеком мозга.

Признаки внутричерепной гематомы: анизокория (широкий зрачок на стороне очага), гемипарез (на противоположной очагу стороне), брадикардия, эпилептиформные припадки, «светлый промежуток».

Признаки перелома костей основания чеуепа: гематомы области орбит (синдром «очков»), гематомы сосцевидных областей («заушные» гематомы), назо-, оторрея.

31. протокол: ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (продолжение)

Определение степени угнетения сознания (шкала Глазго)

Клинические признаки	Характер реакции	Оценкав баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание
В ответ на словесную реакцию или просьбу
В ответ на болевое раздражение
Отсутствует
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию
Целенаправленная в ответ на болевое раздражение с локализацией боли
Целенаправленная в ответ на боль - «отдергивание» со сгибанием конечности
Патологическое тоническое сгибание в ответ на болевое раздражение
Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевое раздражение
Отсутствие реакции на болевое раздражение
Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы
Словесные ответы	Спутанная речь
Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция
Нечленораздельные звуки
Отсутствие речи

14-15 баллов - практически ясное сознание; 12-13 баллов - оглушение; 9-11 баллов - сопор; 4-8 баллов-кома

Госпитализация для осмотра нейрохирурга

Оказание помощи при сочетанной и комбинированной травме

(остановка кровотечения, аналгезия, иммобилизация). Оксигенотерапия

Тяжелая степень

1. Терминальное состояние - СЛР.

2. Нарушения дыхания - протокол ОДН (обеспечение про
ходимости ВДП, ИВЛ, ВВЛ).

3. Мониторинг пульса, АД, ЧД, сердечного ритма.

4. При необходимости - вызов спецбригады.

5. Судорожный синдром - диазепам 10-20 мг в/венно.

6. Симптоматическая терапия: аналгезия (не рекомендуется
введение кетамина), противорвотная терапия

Поддержание систолического АД на уровне 120-140 мм рт. ст.

При снижении АД:

внутривенная инфузия 0,9 %-ного раствора натрия хлорида; при необходимости - в/в капельное введение дофамина (200 мг в 400 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120-140 мм рт.ст.);

при неэффективности - внутривенное введение 30-90 мг преднизолона или другого глюкокортикоидного гормона в эквивалентных дозах. При неэффективности проведенной терапии использовать адреналин или норадреналин. При повышении АД выше 200 мм рт. ст.:

внутривенное капельное введение 0,1 мг клофелина; допускается повторное введение клофелина или применение других гипотензивных средств

Госпитализация в нейрохирургический стационар

32. протокол: СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Спинальная травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании и разгибании позвоночника в наиболее подвижных местах.

Травматогенез: при падении с высоты на спину, нырянии, при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади, сдавлении позвоночного столба по оси; другие указания на травму позвоночника.

Диагностика: данные анамнеза, боли в точке приложения силы и при пальпации по линии остистых отростков, болезненность при мягкой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений в руках и ногах или только в ногах, чувство онемения, покалывания в одной из рук, выпадение на кистях и стопах болевой и тактильной чувствительности.

При сопутствующей травме органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) - нарастающая дыхательная недостаточность, а при травме органов брюшной полости - картина острой кровопотери и травматического шока.

Дифференциальная диагностика с острыми шейными, грудными и пояснично-крестцовыми радикулитами, вывихами межпозвонковых дисков.

Возможна травма позвоночника без повреждения спинного мозга и с повреждением последнего.

Основные принципы неотложной помощи: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности - искусственная вентиляция легких. Обязательное обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.

Срочная транспортировка в многопрофильный стационар с реанимационным или нейрохирургичеким отделениями.

Провести осмотр пострадавшего