Отдельный метод ПТ не может претендовать на то, чтобы мы могли оценить его эффективность в деле достижения трезвости. Конечная цель - достижение ремиссии, возможна только при последовательном использовании ряда методик в зависимости от состояния пациента. Современная тенденция состоит в объединении отдельных методов антиалкогольного лечения в терапевтические наркологические программы [Hellemand, 1986; Гузиков Б. М., Ерышев О. Ф., 1989; Теркулов Р. И. 1994; Малка Р., Ганри Х., Камоун А., 1992; Даренский И. Д., 1997]. Речь идет прежде всего о программе стационарного и всего курса лечения вплоть до социальной реадаптации.
Процесс психотерапевтической коррекции осуществляется поэтапно. Этапы лечения и методы психотерапевтического воздействия соответствуют последовательности внутриличностной психотерапевтической динамики [К. Рудестам, 1990]. Существует логика последовательности психологической коррекции наркологических больных и использования для этого отдельных форм и методов терапии [Даренский И. Д., 1997]. По логике психологической коррекции сначала создается мотивация на лечение, выработка установки на трезвость, осознанной потребности радикально изменить образ жизни. Потом формируется адекватное отношение к болезни с преодолением алкогольной анозогнозии. Далее проводится тренинг трезвого поведения и формируются противорецидивные навыки, обсуждается поведение в ситуации застолья, при радостных событиях, встречах с друзьями, ситуации напряженного ожидания и т. д. В заключение программы выполняется коррекция личностных расстройств, способствующих прогрессированию болезни, изменяется отношение к себе и окружающим, к близким людям, к работе. Создается модель оптимального (адекватного) реагирования на психотравмирующую ситуацию. Для закрепления достигнутых результатов перед выпиской проводится внушение в гипнозе и суггестия наяву трезвеннических установок.
Психотерапевтическая программа лечения больных алкоголизмом в отделении психотерапии НИИ наркологии создана из реальных возможностей клиники, персонала и конкретных лечебных задач [Валентик Ю. В., Даренский И. Д., 1990]. Программа организована в виде психотерапевтического режима наркологического стационара [Валентик Ю. В., Даренский И. Д., 1991]. Содержание этапов наркологической терапевтической программы касается таких разделов программы, как время, цели, основные этапные установки, методы терапии (фармако-, психо-, социотерапия).
Программа противоалкогольного лечения имеет 3 периода. Продолжительность первого начального этапа лечения 1-2 недели. Пациент находится на стационарном режиме. Статус больного определяется понятием "новичок". В этот период лечащим врачом преследуются такие цели как купирование запоя по показаниям, алкогольного абстинентного синдрома, дезинтоксикация и симптоматическая терапия в широком смысле, купирование острых осложнений, лекарственное снижение интенсивности патологического влечения к алкоголю. Больной вводится в атмосферу отделения, торжественно посвящается в круг пациентов клиники, решаются диагностические вопросы и составляется план лечения. Этапная установка направлена на получение помощи и лечение.
Вопреки распространенному мнению ПТ присоединяется к лечению в первую неделю, а не только после купирования абстинентных явлений. В таком случае она заключается в императивных воздействиях по направлению поведения больного, лишенного не только критики к заболеванию и состоянию, но и полного осознания окружающего. ПТ проводится в виде индивидуальной рациональной, поведенческой (статус "новичок"), поведенческого контрактирования, групповой дискуссионной. Социотерапия состоит в системной интервенции.
Групповым методам придается основное значение в построении лечебного процесса. Она осуществляется в два этапа. На 1 этапе, который приходится на период устройства, решается задача сообщения больным актуальной информации преодоление алкогольной анозогнозии. На 2 этапе больные включаются в психокоррекционные личностно ориентированные групповые занятия. Этап включает 15-20 сеансов продолжительностью до 2 часов до 3-5 раз в неделю. Группы закрытого типа с численным составом в 7-9 человек. Лечебный курс представляет собой поэтапную коррекцию внутренней картины болезни, личности и тренинг социальных навыков трезвеннического поведения. При этом используются общепринятые психотерапевтические методики.
Психологическая диагностика действительно может быть проведена только после купирования абстинентных расстройств. Диагностика подразумевает определение особенностей личности, отношение к болезни, установок на лечение, соматических и социальных последствий алкоголизма. При этом больной проходит психофизиологическое и патопсихологическое обследование, консультируется врачами других специальностей. Тщательно собираются анамнестические сведения о больном, в частности, при встрече врача с родственниками больного и оформлении официальных запросов в лечебные учреждения, где ранее лечился больной. С учетом всех этих данных больной осматривается консультантами и составляется индивидуальная программа лечения.
В течение периода новички с помощью наставников осваивают основные требования режима, повышают наркологическую грамотность и осуществляют в целом подготовку для перехода на следующий этап лечения.
Второй этап активной терапии длится 2-4 недели, когда пациент также находится на стационарном режиме и имеет статус "ученика". Цель этапа в продолжении лекарственного подавления патологического влечения к алкоголю и симптоматическая терапия, аутоидентификация, коррекция личностных проблем, связанных с болезнью, включение в оздоровительную деятельность. Больные начинают принимать самое активное участие в трудотерапии и всех массовых мероприятиях, помощи персоналу. Больные, как правило, с одинаковым сроком пребывания в стационаре, включаются в психотерапевтические группы.
Этапная установка направлена на трезвость. ПТ проводится в виде индивидуальной рациональной, поведенческой (статус "ученик"), групповой дискуссионной, континуальной, групповой экзистенциальной (в т. ч. "марафон"), гештальттерапии, ситуационно-психологического тренинга, суггестивной, психической саморегуляции, психосинтеза, комбинированной. Социотерапия имеет семейную ориентацию.
Лечащий врач осуществляет текущую индивидуальную и специальную ПТ больных. Много времени больные посвящают занятиям по повышению наркологической грамотности путем самообразования. В группы входят и больные, перешедшие на более высокий этап лечения. Они выполняют роль наставников. Имея твердую установку на трезвость, они увлекают за собой тех, у кого снижена или отсутствует критика к заболеванию, кто поступил на лечение по настоянию окружающих и давлению общественности.
С окончанием курса групповой ПТ больные сдают лечебный зачет. Неудача при сдаче зачета задерживает больного в статусе ученика. Больной проходит повторное патопсихологическое, психофизиологическое исследование и консультируется специалистами для составления индивидуальной программы реабилитации. Завершается повторный курс ученичества также лечебным зачетом. Лечебный зачет больной может сдать при наличии знаний по наркологии, клинических признаков алкоголизма и наличии отчетливых признаков психотерапевтической динамики.
Сдача лечебного зачета позволяет перейти больному в третий, завершающий этап. Продолжительность периода составляет 2-4 недели. Больной переводится на режим частичной госпитализации и приобретает статус "выпускника". Цель состоит в противорецидивной подготовке, коррекции межличностных отношений и улучшении социально-психологической адаптации в ближайшем окружении. Этапная установка направлена на достижение позитивных социально-значимых целей. ПТ является индивидуальной рациональной, поведенческой (статус "выпускник"), групповой дискуссионной, психической саморегуляцией и психосинтезом. Социотерапия включает семейное консультирование, семейную терапию, социально-психологический тренинг и социальную поддержку.
Амбулаторное наблюдение выписанных больных в отделении осуществляет врач стационара, который выполняет краткосрочную интенсивную комплексную терапию для купирования влечения к ПАВ и предупреждения рецидива. Больной приходит еженедельно в отделение на прием к врачу в течение первых месяцев. Со временем частота визитов уменьшается и определяется индивидуально врачом для каждого больного. Продолжается групповая и семейная ПТ (занятия с женами пациентов, ПТ супружеских пар). Возникающие неформальные психологические отношения становятся основой объединения выписанных больных в клуб. "Клуб бывших пациентов" выступает как внешнее дополнительное условие в жизни больного, как социально-психологическая опора в трезвенническом поведении. Врач помогает больным включиться в работу психотерапевтических сообществ, где осуществляется непрофессиональное консультирование обученными людьми. Условия реализации психотерапевтической программы не превышают возможностей обычного наркологического отделения.
