Семантические, индивидуально-личностные закономерности отражают свойства только данной личности и, соответственно, аддиктивные представления у наркологических больных [Даренский И. Д., 1996].
ПТ направлена на коррекцию представлений больного, что делает необходимым их выявление как перед, так и в процессе лечения. С точки зрения психодинамической концепции психотерапевтический процесс представляет собой одновременно и исследование и лечение. Более того, лечение происходит через изучение [Калмыкова Е. С., 1994]. На практике часто недостаточная эффективность ПТ объясняется именно плохим знанием внутренней картины болезни и пациента и стремлением, невзирая на это обстоятельство, предъявлять ему "верные" представления. В наркологической практике представления больных остаются интактными, т. к. они не воспринимают трезвеннические доводы, выраженные через систему личностных конструктов чуждых ему. Поэтому приоритетная задача до лечения и в процессе его состоит в выявлении субъективной системы семантических координат пациента. Индивидуальные семантические представления пациента изучаются через анализ отдельных психических состояний, так как представления наиболее полно выражены в психических состояниях [Прохоров А. О., 1994; Шлеер С., Меллор С., 1993].
Исследование заключается в изучении алкогольных (наркоманических) и трезвеннических представлений больных посредством выяснения субъективного значения состояний трезвости и опьянения в сопоставлении с другими состояниями самочувствия. Обследование каждого больного проводится как минимум три раза: при поступлении в стационар, в ходе психотерапевтического процесса и перед выпиской. Результаты исследования сравниваются для оценки возможной терапевтической динамики.
Изучение субъективной системы координат проводится по методике личностных конструктов [Франселла Ф., Баннистер Д., 1987]. Использование методики дает информацию, ранее недоступную в процессе психодиагностики и делает возможным исследование внутриличностной динамики в процессе ПТ. Метод может использоваться как способ диагностики алкогольных и трезвеннических представлений наркологических больных и оценки их динамики.
Методика личностных конструктов имеет самостоятельное психотерапевтическое значение, позволяя вскрыть субъективные переживания пациентов, неявных для них, и продемонстрировать ему. Подобные цели преследуются при всех методах ПТ, но достигаются с помощью различных психотехник. Возможно и желательно использование методики в комбинированной ПТ с последующим применением различных психотерапевтических методик в рамках терапевтических программ. В таком случае методика личностных конструктов позволяет верифицировать, формализовать и делать более наглядными как субъективные переживания, так и их динамику.
Процедура обследования построена следующим образом. Больному предлагается помочь разобраться в собственном индивидуальном сознании с целью выявления мотивов потребления ПАВ и мотивов трезвости, свойственных только ему. Сначала осуществляется выявление всего спектра состояний самочувствия, свойственных данному испытуемому, путем опроса или непринужденной беседы. Определяются ситуации, в которых испытуемый может описать свою жизнедеятельность и которые для него являются характерными, значимыми и которые он четко разделяет. Причем это могут быть циклы состояний годовые, месячные, недельные или циркадные [Даренский И. Д., 1993], что не является принципиальным в изучаемом контексте. Наряду с понятиями, обозначающими эти ситуации, в качестве элементов могли выступать понятия, используемые больным при описании своего самочувствия и полученные при сборе анамнеза.
Испытуемый вспоминает конкретные состояния своего самочувствия, называя и описывая их. Чтобы облегчить задачу, ему предлагается весь длинник жизни разделить на ограниченную последовательность значительно отличающихся друг от друга состояний. Разделить весь жизненный путь на какие-то этапы, которые он считает субъективно разнородными (школа, служба в армии, женитьба) и провести затем оценку этих этапов, указав, чем они отличаются друг от друга в смысле психологического содержания.
Либо больному предлагается разделить весь свой рабочий день на периоды, при которых его состояние существенно отличается. Например, испытуемый может выделить в течение дня период времени, когда он обедает у себя дома, при котором он несомненно переживал определенное состояние самочувствия и эмоций, резко отличающееся от других. Он должен назвать одним словом каждое состояние, исходя из содержания деятельности в этой ситуации или житейской ее принадлежности.
Причем больному предлагается отвлечься от аналогий или сопоставлений, дифференциаций с состоянием опьянения и трезвости. У испытуемого не требуют включения и анализа состояний опьянения и трезвости, т. к. градация "опьянение-трезвость" занимает обычно неопределенное место в субъективном семантическом пространстве больного. По завершении процедуры выявления элементов и выделения пациентом собственных 10 элементов, характерных для его жизнедеятельности, исследователем включаются понятия "опьянение" и "трезвость", как некое обязательное дополнение.
Ввиду того, что выделенные понятия остаются очень неоднозначны и характеризуются большим семантическим разнообразием, необходимо прояснить эти ситуации для дальнейшей коррекционной работы. Поэтому далее определяется вторая субъективная система координат - конструкты - с помощью которой испытуемый описывает эти состояния.
Больной указывает в чем сходство и различие состояний при отдельных видах повседневной деятельности, а также опьянения и трезвости, предложенных наравне с ними, по критерию эмоционального компонента этих состояний. Его просят назвать как можно больше и точнее отличия одного состояния от другого. Причем при установлении различий между ними он должен руководствоваться уже не содержанием и родом занятий, а внутренним состоянием при этом. Акцентируется внимание не на внешних атрибутах этих состояний, как-то вид деятельности, а на внутреннем психологическом содержании и самочувствии. Испытуемый характеризует себя в конкретных ситуациях в понятиях самочувствия и субъективных чувств, что позволяет выявить систему конструктов больного, а также видеть, как меняется сам больной и система его конструктов.
Анализ и сопоставление субъективно семантически близких элементов, описывающих бытовые ситуации, и конструктов, характеризующих эмоциональные переживания в этих ситуациях, проводится методом факторного и кластерного анализа по совместной конфигурации элементов и конструктов с определением осевых направлений в переживаниях пациентов. Фактор получает название по внутреннему смыслу, который объединяет элементы и конструкты с высокой степенью корреляции между собой и составлявшими некую семантическую совокупность. Статистическая обработка проводится с использованием компьютерного варианта методики личностных конструктов.
Все выделенные элементы и конструкты носят ярко выраженный индивидуальный характер и поэтому категоризация данных не проводится. Главной целью анализа является определение субъективного содержания отдельных ситуаций (элементов) через изучение их статистической взаимосвязи с переживаниями пациентов (конструктами). Прежде всего интересует взаимодействие в отношении понятий опьянения и трезвости в структуре семантического пространства у больных. Обычно все анализируемые понятия сосредоточены вокруг понятий "опьянение" и "трезвость", образующих два полюса.
Становится ясно, что для больного значит "опьянение", в каких терминах и понятиях он описывает его, и, наконец, что именно, какое психическое состояние и самочувствие больной хочет получить, приводя себя в состояние "опьянения". Описание состояния, которое больной получает, приводя себя в состояние "опьянения", составляется из личностных конструктов, высоко коррелирующих статистически с опьянением и имеющих высокую нагрузку по фактору "опьянения". Обычно больной почти весь спектр своих субъективных переживаний, выделенных им же самим при оценке состояний жизнедеятельности, связывает с состоянием опьянения. В ситуации опьянения сосредоточена вся эмоциональная жизнь больного. Мало ситуаций в которых наблюдаются во всей полноте, в такой же, как при опьянении, эмоциональные переживания пациента, другими словами состояний, способных подменить опьянение у данного пациента, мало. Но при этом состояние опьянения для больного имеет отдельные общие черты с психическим состоянием в этих ситуациях.
Состояние опьянения в представлении больного обычно отождествляется с рядом понятий, описывающих иные стороны психической активности и психических состояний, нежели традиционно описывающих опьянение. Больной готов сблизить эти психические состояния, потому что при них одинаково часто (а насколько одинаково указывает величина коэффициента корреляции) он испытывает сходные чувства. Перечень личностных конструктов указывает на то общее, что существует между этими элементами.
Трезвость наоборот имеет много тождественных ситуаций, в которых больной испытывает сходные переживания. Это все оставшиеся из выделенных больным ситуаций. Но при всей широте спектра таких ситуаций, между ними мало общего с точки зрения субъективного самочувствия.
Анализ закономерностей динамики элементов и конструктов показывает, что после лечения происходит изменение ведущих факторов, т. е. изменяется направленность осевых переживаний пациента. Критерии опьянения и трезвости уже не используются больным для разграничения жизненного пространства и жизненного семантического уклада. Тем не менее, анализ семантического пространства с точки зрения ситуаций опьянения и трезвости оказывается информативным. Он показывает, что эти ситуации в семантическом пространстве поменялись местами. Ситуация "опьянения" оказалась в левой половине пространства и обусловило еще более тесную корреляцию понятий в этой области. При этом изменились ситуации сходные по субъективным переживаниям с ситуацией опьянения. Эти ситуации исчерпываются теперь гораздо меньшим числом переживаний. Состояние опьянения теряет широкую гамму самочувствий, ощущений и эмоций и приобретает ореол незначительности и обыденности. Опьянение становится инородной ситуацией для больного и тягостным пребывание в ней. Впрочем, опьянение все же остается сопряженным в представлении больного с расслабляющим действием ПАВ. В то же самое время, расширяется связь ситуации "трезвость" с другими ситуациями жизнедеятельности и увеличивается спектр переживаний, их объединяющий. Т. е., можно сказать, что обогащается эмоциональная жизнь пациента в состоянии трезвости.
При этом происходит рассеивание в семантическом пространстве конструктов, определяющих внутренние переживания больного. Они теряют привязанность к ситуациям, изначально служивших маркерами для них.
Особо обращает на себя внимание появление неоднозначности описанных состояний. Они значительно внутренне дифференцированы в соответствии с нюансами настроения и ситуаций, что говорит о повышении дифференцированности внутреннего семантического пространства в процессе лечения. Так, трезвость не имеет упрощенной характеристики как состояние удовольствия само по себе. Это противоречило бы особенностям физиологического эйфоризирующего действия алкоголя. Но ситуация опьянения становится скучна и в меньшей степени определяется незначительностью эмоций. Это положение можно объяснить так, что эмоции в опьянении могут быть сильными (иначе и быть не может), но в представлении больного они незначительны, т. к. бестолковы, как бывает и при "бестолковой работе".
Оценка поэтапной динамики результатов позволяет понять некоторые механизмы и приемы психотерапевтической трансформации внутренних субъективных представлений наркологических больных о трезвости и опьянении. В процессе ПТ происходит разбиение скопления понятий вокруг "опьянения" с образованием "осколков". Метод личностных конструктов позволяет определить положение "осколков" и оценить новые составляющие блоков. После определения производится дальнейшее уничтожение блоков вплоть до их полного рассеивания. Терапия проводится до тех пор, пока не будут сформированы нужные трезвеннические детерминанты, а именно - концентрация образа трезвеннического поведения. Второй механизм трансформации семантического пространства состоит в расщеплении понятий и повышении их дифференцированности [Даренский И. Д., 1984]. Причем, когнитивная дифференцированность вначале увеличивается, а потом уменьшается [Похилько В. И., 1988]. Третий - формировании новых осей, факторов, точек отсчета. Четвертый - в заполнении существовавших очагов новым трезвенническим содержанием.
Алкоголизм характеризуется наличием алкогольной детерминанты [Пятницкая И. Н., 1975]. Другими словами алкогольная тематика имеет целый круг понятий и представлений тесно ассоциирующихся с ней. Однако по результатам видно, что и после лечения испытуемые отличаются от здоровых наличием сцепленных понятий. Сначала это были группы понятий вокруг опьянения, а потом - вокруг трезвости. Это говорит о том, что пациенты перманентно склонны к малой дифференциации понятий и упрощению. Поэтому в семантическом пространстве больных и после лечения остается детерминанта. Просто содержание доминанты заменяется на трезвеннические и позитивно окрашенные нравственные понятия. Отсюда можно заключить, что алкогольные и трезвеннические представления формируются в пределах одной патофизиологической доминанты. Способы воздействия на детерминанту определены исходя из положения о том, что очаг детерминанты нельзя ликвидировать полностью.
Простой запрет на употребление алкоголя выглядит как принуждение, т. к. у больного есть психологический запрос, который не удовлетворяется. Поэтому единственный путь терапии видится не через изменение или ликвидацию детерминанты, а через трансформацию ее наполнения, изменении наполнения патопсихологической детерминанты у личности, склонной к образованию патофизиологической доминанты, другим, трезвенническим содержанием.
