Основанная на общих психофизиологических закономерностях, суггестивная ПТ состоит, прежде всего, в психотерапевтическом воздействии через внушение в состоянии бодрствования или измененном сознании.
Суггестивное воздействие по степени опосредования.
| условное название степеней опосредования | содержание опосредования |
| императивная | непосредственная, прямая, аутосуггестия, наяву; |
| гетеросуггестия | наяву и при измененном сознании; |
| Предметно-опосредованная ПТ. | |
| усиления | назначенным больному препаратам и процедурам присваиваются их реальные свойства - сенсибилизирующие средства, средства, устраняющие симптомы (депрессия, тревога, подавляющие ПВА); |
| плацебо | препаратам и процедурам присваиваются свойства иных препаратов и процедур либо психотерапевтическим манипуляциям присваиваются свойства реально не существующих свойств препаратов и процедур с созданием "следа", "якорение"; |
| плацебо ПТ | психотерапевтическим манипуляциям присваиваются свойства иных психотерапевтических манипуляций, изменение сознания как факта и события кодирования; |
| интеллектуализация | акцент на объяснении механизма действия процедуры, а не на конечном эффекте; |
| теологический | создание веры в бога или иную сверхъестественную, внесенсорную силу. |
Непосредственная, прямая гетеросуггестия проводится без объяснения механизмов возникновения изменений, без привлечения дополнительных понятий или объектов. Производится внушение желательных изменений в самочувствии, общем состоянии и течении болезни и т. д. Например, "Вы чувствуете себя значительно лучше сегодня. Исчезают головные боли, раздражительность, нарушение сна и влечение к алкоголю". Суггестивное воздействие на внутреннюю картину болезни сопровождается предложением готовых вариантов внутренней картины болезни. Усилия направлены на внушение социально позитивных форм поведения, обладающих санирующим свойством. Например, врач говорит пациенту императивным голосом: "Вы не будете пить и курить. Вы навсегда избавились от этих пороков".
Такой род прямой суггестии широко используется медперсоналом в повседневной работе, как видно, весьма прямолинеен и может быть эффективен в руках врача при чрезвычайных условиях проведения ПТ: необычная личность терапевта, пациента, изменение сознания пациента и т. д. Однако в повседневной практике врача-нарколога существует потребность привлечения дополнительных приемов достижения большей эффективности суггестии.
Однако важным условием прямой суггестии является высокий лечебный авторитет врача, что не всегда имеет место в повседневной практике. Врач часто не имеет собственного имиджа искусного врачевателя. Поэтому он принужден опираться на иные авторитеты и суггестия наяву, как правило, является предметно-опосредованной. Предметно-опосредованная ПТ проводится посредством усиления реальных свойств назначенных больному препаратов и процедур. Подобного рода суггестии применимы, если используемая лечебная процедура оказывает лечебное действие реальное, но недостаточное или обнаруживаемое не у всех больных.
Примером этого являются сенсибилизирующие к алкоголю методы лечения с использованием тетурама, эспераль и лидевина. У ряда больных при определенных неблагоприятных условиях эспераль не оказывает действия, приписываемого процедуре, в декларируемой степени. Поэтому существует потребность психотерапевтического усиления ее действия на больного. Все слова и действия врача направлены на формирование у больного уверенности в действенности процедуры и опасения приема алкоголя.
Для усиления лечебного эффекта процедура тщательно оформляется психотерапевтически. Вопрос о возможности процедуры, показания для проведения и предикторы эффективности решает комиссия врачей после экспериментально-психологического обследования больного и комиссионного осмотра [Князева Т. М., 2000]. Осмотр больного комиссией врачей является тем редким и, нужно отметить, имеющим позитивное значение случаем, когда изменяется соотношение числа терапевтов и пациентов.
Описывается действие препарата и изменение состояния пациента в случае нарушения трезвости. Подробно описывается реакция несовместимости в виде сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений несовместимых с жизнью при употреблении небольшого количества алкоголя. Недопустимо назначение сенсибилизирующих средств без опосредующей их действие суггестивной ПТ, основное значение которой не столько в усилении свойств процедуры, сколько в передаче основного содержания ее, в психологической сенсибилизации.
Для усиления психотерапевтического опосредования больному может проводиться т. н. провокация. После получения небольшой дозы тетурама у больного вызывается тетурам-алкогольная (ТАР) реакция путем принятия небольшой дозы алкоголя. Провокация проводится в условиях палаты реанимации или интенсивной терапии при наличии реанимационных средств (бемегрид, кордиамин, преднизолон).
Процедура провокации не может проводиться при имплантации препарата эспераль, так же как и при использовании тетурама per os. В таком случае она состоит во введении средств, принятых в аверзивной терапии (апоморфин и другие рвотные средства и вегетотропные средства). Вегетотропный эффект используемых средств призван обозначать возможные проявления ТАР и служит своеобразным психотерапевтическим якорем. Либо пациенту демонстрируется видеофильм подобной процедуры у другого больного. Пациенту дается памятка о факте проведения процедуры для постоянно ношения с собой.
К воздействиям, устраняющим психопатологические расстройства, в том числе патологическое влечение к алкоголю, относятся нейролептики, транквилизаторы, процедура плазмофереза и другие высокотехнологичные процедуры. Купирование ПВА с помощью нейролептиков и транквилизаторов часто бывает недостаточно эффективно, поскольку осуществляется через неспецифические механизмы седации. Внушение становится в таком случае обязательным дополнительным условием успешности его купирования.
Большей степенью опосредованности отличается плацебо -терапия или суггестия с внушением больному особого лечебного действия манипуляций индифферентного содержания, которым приписываются качества, свойственные другим препаратам или процедурам. Замещение возможно благодаря внешнему сходству и трудности немедленной проверки лечебного эффекта от приема лекарства или получения процедуры.
В частности это относится к плацебо процедуре имплантации препарата эспераль. Возможны случаи, когда при наличии противопоказаний к введению эсперали имеется желание и вера самого больного в эффективность процедуры. Кроме выраженной терапевтической установки больной не имеет других показаний для процедуры, и это требует поиска путей преодоления возможных осложнений. В таком случае плацебо процедура состоит во введении под кожу нейтрального лекарства и заверении больного, что введен натуральный препарат эсперали.
Либо больному вводят внутривенно препарат, якобы обладающий сенсибилизирующим к алкоголю действием, т. е. создающий несовместимость с алкоголем. Больному внушается, что "возможные последствия нарушения трезвости такие же, как и при проведении процедуры эспераль ввиду их полной химической идентичности. Процедура в отличие от эсперали подразумевает введение жидкого препарата в венозное русло, где циркулирует в длительное время. Отсюда его действие более короткое. По истечении этого времени препарат выводится из организма и прекращает свое действие."
Процедура предусматривает внутривенное введение смеси препаратов, обладающих отчетливым вегетотропным действием, возникающим "на кончике иглы". Последнее обстоятельство используется в психотерапевтических целях. Больному внушают, что возникающий после введения эффект является свидетельством того, что "препарат проявил свое действие, частично похожее на то, что он проявит при нарушении трезвости". Психотерапевтически процедура оформлена также как и введение эспераль (опосредующая суггестия, процедура провокации, памятка и т. д.
О плацебо самого внушения можно говорить, когда психотерапевтической манипуляции присваиваются свойства иных психотерапевтических манипуляций (либо реально не существующие свойства препаратов и процедур). Процедуре приписываются лечебные свойства, реально не встречающиеся ни у одного препарата или манипуляции. При том, что препараты и процедуры не обладают декларируемым действием, оно достигается механизмами внушения. При высоких уровнях опосредования возрастает значение той части процедур, которая связана с нанесением психотерапевтических якорей или стигм.
Часто к этому уровню опосредования ПТ относится т. н. кодирование. История понятия "кодирование" является длительной. Сначала под этим понимали появление признаков гипнотического транса [Консторум С. И., 1962]. Затем понятие связано с применением в области ПТ кодированной лечебной информации с обозначением одним словом различных симптомов или внушений по предварительной договоренности с больными. Слово или цифра выступали как ключ или код во время проведения лечебного внушения в группе [Гасуль Я. Р., 1985]. Либо слово или образ, предназначенные для внушения, записывались на 25 кадр, демонстрируемых больным видеосюжетов.
В настоящее время под "кодированием" понимают самые различные методы антиалкогольного внушения с использованием традиционных форм суггестии и тактильного раздражения для "якорения" внушений. Как показывает практика созданию сенсорных якорей придается большое внимание при лечении наркологических больных. Эта часть процедуры заключается в сенсорном воздействии в момент проведения суггестии для воспроизведения при появлении внушаемых признаков. Можно сказать, что в современном звучании кодирование подразумевает введение "кода" якорением или якорение является синонимом кодирования.
Чаще кодированием называют метод антиалкогольного лечения, при котором антиалкогольные внушения наяву сопровождаются болевым надавливанием на надбровные дуги в месте выхода верхней ветви тройничного нерва и впрыскиванием хлорэтила в ротовую полость [Довженко А. Р., 1984, 1988, 1989, 1991, 1992; Энтин Г. М., 1991]. При этом струя хлорэтила направляется на корень языка [Довженко А. Р., 1984].
Используется сочетанное использование апоморфина и тетурама, суггестии и различных медикаментозных средств с выраженным вегетотропным действием для создания сенсорных якорей. Например, рекомендуется предварительно ополаскивать полость рта 1% раствором хлористо-водородного апоморфина в течение 3-5 секунд, затем после создания отрицательного условного рефлекса на алкоголь воздействуют на биологически активные точки наружного уха, точки Валле, постоянным током 50 мкА с частотой 10 гц в течение 1-2 с, вдыхаются пары хлорэтила в течение 3 секунд [Яворский В. А., Гарницкий Н. П., 1993]. Вместо хлорэтила применяется лидокаин или холодная вода. С теми же целями используется побочное действие нейролептиков в индивидуальной эмоционально-стрессовой ПТ алкоголизма [Черлянцев В. А., 1995].
Сам факт имплантации инородного тела в подкожножировую клетчатку при соответствующем словесном опосредовании имеет психотерапевтическое значение. Имплантация проводится не только в поясничной области, но и других частях тела, например, под кожу головы подшивается металлический шарик [Гиндин, 2000].
Эти действия предназначены для создания психотерапевтических якорей или стигм проводимым антиалкогольным внушениям. При этом следует учитывать предпочтительную модальность восприятия пациента, т. е. предпочтение в выборе органов чувств при восприятии окружающего. Аудиалист нуждается в создании словесных и звуковых якорей, визуалист - зрительных, кинестетик и соматоформист - телесноориентированного подкрепления суггестии. Понятно, что методики имплантации наиболее эффективны у больных-кинестетиков.
Из выше сказанного видно, что наблюдается тенденция использования субъективно неприятного и как можно более интенсивного воздействия вплоть до болевых ощущений при внушении по Довженко и наплыва устрашающих галлюцинаций и витального страха при процедуре АКАТ [Крупицкий Е. М., Гриненко А. Я., 1995, 1996]. Повышение интенсивности воздействия при создании психотерапевтического якоря при определенном уровне меняет терапевтическое значение воздействия. Воздействие теряет значение якоря и приобретает свойства болевого или иного тягостного ощущения, а сама процедура превращается в аверзивную. По-видимому, стойкость якоря зависит не от интенсивности воздействия как таковой, а от ее адекватности особенностям характера и от субъективной адекватности используемой модальности воздействия.
Любое аппаратное, физиотерапевтическое воздействие на наркологических больных имеет или должно иметь суггестивный компонент опосредующего действия. Например это относится к электротранквилизации с помощью аппарата Лэнар и суггестии на фоне его действия [Даренский И. Д., 1997]. Суггестия состоит из трех частей. Сначала проводится описание содержания процедуры. Затем выполняется предварительная подготовка по повышению внушаемости и восприимчивости к аппарату и, наконец, осуществляется собственно антиалкогольная суггестия.
Для строгой стандартизации внушения при научных исследованиях и квантификации в практической работе можно использовать магнитофонную запись суггестии. Однако магнитофонные аудио- и видеозаписи обладают значительно меньшим эффектом при проведении суггестивной ПТ ввиду потери обратной связи с пациентом.
Изменение сознания наркологических пациентов при проведении суггестивной ПТ само по себе часто используется как факт и событие внушения, подтверждающего или усиливающего реальность терапевтического воздействия, например, психофармакотерапия, гипнотерапия, наркоз и т. д. Пребывание в состоянии измененного сознания позволяет более эффективно уверить больного, что ему внушено что-то, ускользнувшее от его сознания, но обретшее значение для дальнейшей трезвеннической жизни даже помимо его воли.
Наконец, при самом отвлеченном опосредовании суггестивной ПТ акцент делается на правдоподобном объяснении механизма действия процедуры без уточнения метода воздействия и конечного эффекта. Подобные механизмы внушения используются обычно в нетрадиционной или альтернативной медицине, различных религиях и системах учения восточной медицины, а также так называемой экстрасенсорике.
Грозящие безопасности события, механизм устранения которых не ясен пациенту, ярким примером чего является наркологическое заболевание, как правило, подвергаются мифологизации. Наиболее частым вариантом является персонификация событий или механизмов, как болезнетворных, так и защитных. Ясно, что чем более могущественна сила и катастрофичнее последствия ее действия, тем легче происходит персонификация этих сил субъектом. Персонификация позволяет наделить эти силы знакомыми субъекту качествами и объяснять ими действие силы. Боготворчество является частным вариантом такой персонификации, а наркологическая болезнь - конкретным приложением этого явления. Оздоровительным механизмам придаются свойства сверхъестественных сил, а их олицетворение придает им взамен неясных и пугающих иные, в данном случае человеческие личностные свойства.
Создание веры в бога или иные сверхъестественные силы обладает отчетливым санирующим значением. Ярким примером является использование данного механизма суггестии в Оксфордской и Миннесотской программе при лечении наркологических больных, в которых идеология 12 шагов содержит требование приобщиться к вере в существование сверхъестественных целебных внешних сил. Безусловно, это основополагающий, но не единственный психодинамический механизм, используемый в указанных программах. Обращение к сверхъестественным силам - еще не самая крайняя степень абстрагирования от реалий жизни и действительности. Еще большая степень абстрагирования присутствует в психотерапевтическом поиске и указании смысла жизни, например, логотерапии, терапии смыслом жизни [Франкл В., 1990].
Существующие методы поведенческой (аверзивной), сенсибилизирующей и суггестивной ПТ наркологических больных подвергаются всевозможной модификации и комбинации. Модификация и комбинации призваны повысить эффективность ПТ.
Можно указать определенные условия и механизмы эффективной суггестии. Независимо от степени опосредования главным является вопрос о причинах действия суггестии и причинах различного уровня внушаемости. Безусловно, с внушаемостью сопряжены определенные качества личности, индивидуальные свойства пациента.
К настоящему времени сложилось представление о свойствах пациента, сопряженные с внушаемостью.
С высокой внушаемостью сопряжены такие индивидуально- биологические свойства или типы высшей нервной деятельности, как преобладание первой сигнальной системы, правого полушария, подвижности-ригидности (истероидность-эпилептоидность, психастения), психическая неуравновешанность-нейротизм, психопатические, психопатоподобные черты (чаще истерического круга), астенизированность и, наконец, психические заболевания, вызывающие выше перечисленные особенности.
Из индивидуально- психологических свойств называют низкий интеллект, неосведомленность в действии медпрепаратов, отсутствие в прошлом антиалкогольного лечения с использованием плацебо эффекта, определенная система отношений личности, воспитание с верой в потусторонние силы и экстрасенсорику [Легчаев В., 1992].
Наконец, к социально -психологическим относят наркологически ориентированную референтную группу. Причем, социальная позитивность-негативность второстепенны в сравнении с влиянием воспитания и референтной группы, личности психотерапевта, авторитета проводящего суггестию.
Вполне естественно эксплуатировать имеющуюся внушаемость в лечебных целях. С практической точки зрения этот вопрос состоит в том, как отбирать пациентов для суггестивной терапии. Условно можно представить континуум контингента больных, чувствительных, восприимчивых к внушениям различной степени опосредования. Это позволяет выстроить ряд больных в соответствии с внушаемостью от неопосредованной к опосродованной суггестии и степеням ее опосредованности. Количество групп больных соответствует числу выделенных методов суггестивной ПТ.
К критериям оценки внушаемости и прямолинейно связанной с ней гипнабельностью относятся: выяснение самооценки, самоотчета у больных и их родственников, успешность овладения аутогенной тренировкой, проведение гипнопроб, сведения о плацебо-реактивности [Гриненко А. Я., 1991, 1993] и подчиняемости, управляемости, конформности. Косвенными признаками внушаемости являются значительно коррелирующие с ними тип характерологического радикала, отдельные виды психопатологии (например, низкий интеллект, постпроцессуальные расстройства личности), чувствительность к седативным психотропным средствам и чувствительность к электротранквилизации [Даренский И. Д., 1997]. В частности лица с эпилептоидными чертами характера и стеническими чертами в широком смысле мало внушаемы и менее чувствительны к психотропным средствам. Лица с астеническими и истерическими чертами высоко внушаемы и чувствительны к седативным средствам.
С другой стороны с внушаемостью связаны внешние условия. Сама ситуация психотерапевтического воздействия, когда больной ожидает терапевтического внедрения и внушения повышает эффект суггестии. Весь процесс является договоренностью с психотерапевтом о том, что один будет внушать, а другой внимать этим внушениям. Повышение внушаемости требует изменение перцепции в нужную сторону и перевод собеседника в нужное эмоциональное состояние путем создания заданного эмоционального фона, атмосферы. Например, патетические, восторженные ноты используются для формирования эмоциональной приподнятости. Состояние скорби достигается путем использования трагического голоса. В состоянии крайней выраженности эмоций легко внушить даже нелогичные и априорно спорные положения.
Широко применяются такие технические приемы повышения внушаемости как повтор, под-, надпороговое по отношению к органам чувств воздействие, зашумленность внушаемой информации (25 кадр, сокрытие внушаемых формулировок за обилием слов по правилам составления текстов). В аутогенной тренировке используется соответствие целей вызываемых ощущений их физиологическому эквиваленту (ощущение тяжести эквивалентно расслаблению и ощущение тепла - приливу крови к участку тела). Правильность содержания суггестии доказывается сопряжением внушения с чем-то бесспорным в глазах пациента, например при плацебо-терапии упоминают неоспоримо действующий препарат. В суггестологии находят широкое применение такие приемы НЛП, как присоединение по дыханию и позе, соответствие формул внушения тезаурусу пациента, использование субъективно адекватных сенсорных модальностей. Имеет значение правильная организация текста в антиалкогольных формулах внушения [Каструбин Э. М., 1999].
Внушаемость значительно повышается также при изменении сознания пациента, что является аксиомой для врача-практика [Смирнов И., 1995]. Поэтому при проведении суггестивной ПТ, прежде всего, возникает вопрос, как изменить сознание пациента, чтобы повысить его внушаемость. Существует круг средств изменения сознания пациентов с целью повышения внушаемости при проведении суггестивной ПТ.
К изменениям состояния сознания, вызываемым в медицинских целях, относятся релаксация, транс, гипноз, сомноленция, сон, наркотическое опьянение (см. описание), наркоз [Годфруа Ж., 1992]. Способы изменения сознания разнообразны, но имеют узкий круг реакций мозга в виде изменения, в основном сужения сознания. Рассмотрим эти средства по выраженности действия, начиная с самых сильных к менее сильным.
