Часть 2. Психотерапия наркологических больных

 

ВВЕДЕНИЕ

Ориентация на биологическую модель наркологических заболеваний сопряжена с низкой эффективностью лечения, т. к. не учитывает все условия их формирования. Большей эффективностью обладает биопсихосоциальная модель. Психологические методы воздействия имеют значение не только в профилактике наркологических заболеваний, но и их лечении. Дело в том, что психологические мотивы потребления психоактивных веществ (ПАВ) с течением заболевания не теряют своего значения, лишь уступая биологическим в значимости. Они остаются и существуют наравне с наркологическими мотивами, определяя механизмы течения заболевания. Фармакологическое или иное устранение и уменьшение проявлений физической зависимости обнажает психологические проблемы, как решаемые с помощью ПАВ, так и порожденные им, т. е. фармакологическое лечение заостряет, делает актуальным экзистенциальный кризис. Кризис является причиной обращения к ПАВ и рецидиву заболевания, поэтому психотерапия (ПТ) логически следует за фармакотерапией и преследует цель психологической компенсации и преодоления состояния кризиса.

Для понимания места ПТ в лечении наркологических больных приводится ее общая характеристика и классификация. Традиционно существует представление о ПТ в узко медицинском смысле, как методе устранения симптомов заболевания, и в широком, включающем в себя рациональную организацию труда и быта, стиля жизни и т. д. [Кондрашенко В. Т. и др., 1999]. Хотя, правильнее было бы сказать, что психологическая ПТ осуществляет психокоррекцию как здоровых лиц, так и больных, но вне нозологических состояний с декомпенсацией их патологических особенностей, помощь в отношении жизненных проблем: трудностей коммуникации, семейных конфликтов, стрессовых состояний. Медицинская ПТ касается больных в фазах обострения заболевания, учитывает особенности и фазу заболевания, а также конституциональные особенности больных и подразумевает использование других видов лечения [Савенко Ю. С., 1993]. Психологическое воздействие вне декомпенсации, но с целью ее предотвращения у лиц группы риска относится к психогигиене и психопрофилактике. Средства педагогики адресованы лицам молодого возраста для формирования гармоничных личных качеств и устранения потенциально болезнетворных черт характера и форм поведения. Теология используется для духовного сопровождения обыденной жизни и психологического оформления повседневных событий.

Деление ПТ на манипулятивную и реконструктивную [Валентик Ю.В., 2001] весьма условно. Противоречит эмпирическим наблюдениям представление о меньшей эффективности суггестивной ПТ в сравнении с развивающей. Практика показывает, что реальные ремиссии наблюдаются как раз при использовании манипулятивных методов. Теоретически база манипулятивной терапии также представляется более технологичной. Мишени суггестии имеют клинико-наркологическое содержание (прерывание запоя, формирование непереносимости алкоголя, терапевтические установки на трезвую жизнь), в то время как личностный анализ адресован косвенным мишеням. Воздействие адресовано реальной актуальной личности, в то время как при реконструктивной терапии оно направлено на изменение личности и адресовано некоей гипотетической личности. Последнее как раз и может быть причиной более скромных практических результатов. Наконец, условность такого разделения очевидна, потому что элементы суггестии входят в развивающие методы ПТ [Хеллер С., Стилл Т. Л., 1994], а всякое внушение вносит какие-то новые мотивы в содержание личности. В свою очередь гипнотерапия больных алкоголизмом может иметь личностно-реконструктивное содержание [Дереча В. А. и др., 1994] ввиду возможности постгипнотического конструирования поведения личности [Каструбин Э. М., 1999].

Классификация видов ПТ по целям, например, "запретительные, сенсибилизирующие, вызывающие отвращение (аверзивные)" и т. д. производится на уровне целей. В самом деле, сенсибилизацию к ПАВ можно проводить химическими, психологическими и другими средствами. Отсюда видно, что для классификации методов ПТ адекватным являются критерий механизма действия процедуры, уровень закономерностей, используемых в них, а не ее цели и задачи. При всем многообразии методов ПТ правильнее их разделить в зависимости от закономерностей работы нервной системы и мотивов потребления ПАВ различного уровня, используемых для влияния на индивида.

 

Уровни закономерностей психической деятельности и мотивов потребления ПАВ и предпочтительно используемые методы психотерапии

закономерности	предпочтительно используемые методы
- психобиологические	психофармакотерапия, наркопсихотерапия, аверзивная поведенческая (условно-рефлекторная) терапия, десенситизация
- общефизиологические, психофизиологические	суггестия, гипноз, нейролингвистическое программирование, гештальттерапия
- индивидуально-физиологические, психологические	психодинамический анализ, психоанализ
- психосоциальные, общементальные	рацио-, семейная, психодрама социотерапия, реабилитация
- общие закономерности духовной деятельности	теология, терапевтические сообщества
- субъективно-личностные, семантические, индивидуально-личностные	психосемантика

 

Первые два уровня закономерностей используются в медицинской («психиатрической») ПТ, проводимой врачом-психотерапевтом.

Психоб иологические, свойственные протеканию нервных процессов живых организмов, используются при построении психофармакотерапии.

Общефизиологические, психоф изиологические, свойственны протеканию психических процессов (рефлексы).

?

Эти виды применяются специалистами, рассматривающими ПТ в традиционно медицинском значении без учета индивидуально-психологических особенностей нервной системы пациентов и психодинамических процессов - ортодоксальная ПТ [Кречмер (по Бурно М., 1993)]. При этом психологическое содержание, семантическая сторона личности находится вне психотерапевтического процесса.

Следующие уровня закономерностей используются в психологической ПТ, проводимой психологом -психотерапевтом.

Индивидуально-психологические процессы, совершающиеся по определенным характерологическим закономерностям, формам темперамента, эмоциональной динамики (закономерности психодинамики).

Психо социальные, свойственны всем людям без исключения, разделяющим "общественное сознание" и сопричастностным к общественному менталитету, общему знанию или "сознанию" (закономерности общения, логика рассуждений, состояние мышления).

Субъективно-личностные, семантические, индивидуально- личностные отражают свойства только данной личности (психосемантика личности), не зависящие от строения тела или темперамента, характерологических особенностей.

Наконец, психологическое воздействие по правилам духовной деятельности проводится духовным лицом или неформальным лидером терапевтического сообщества.

Общие закономерности духовной деятельности, не зависящие от личностных особенностей и индивидуальных представлений и навязываемые человеку для придания ему определенного личностного статуса. Последний обычно определяется понятием "вера" и придает личности социально-позитивное содержание и ощущение духовного благополучия.

 

Действие некоторых методов ПТ может быть основано на различных закономерностях одновременно. Так, аверзивное лечение, основанное на условно-рефлекторных механизмах, может одновременно быть и предметно опосредованной суггестией.

Соответственно метод ПТ характеризует направление или общий принцип лечения в соответствии с представлениями о сущности болезни, взятой на вооружение концепцией. Например, понимание невроза как "заблуждения, ошибочного представления" послужило основанием для рациональной ПТ [Дюбуа П., 1912]. Представление о причине невроза как "застревании в бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом" привлекло внимание к методу катарсиса. Невроз как проявление вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечения лечится с привлечением психоанализа [Фрейд З., 1989]. Психическая болезнь как нарушение условных рефлексов [Павлов И. П., 1951] определяет приоритет условно-рефлекторного лечения.

Для построения ПТ наркологических больных также используются свои концепции. Например, мотивы потребления ПАВ рассматриваются как специфические мишени ПТ [Завьялов В. Ю., 1988]. Психодинамический подход анализирует значение психосексуальных комплексов и защитных механизмов в приобщении к ПАВ и рассматривает возможность их использования при ПТ наркологических больных. Концепция личностной дефицитарности и ущербной дефензивности, копинг стиля подразумевает повышение зрелости личности [Ялтонский В. М. и др., 1999].

ПТ характеризуется понятиями цели, задачи, методы, формы и техники. Цели ПТ описывают отличие исходного и желаемого состояния пациентов. Цели ПТ, для которых определены сроки, средства выполнения, переходят в ранг задач ПТ [Даренский И. Д., 1997].

Основные цели ПТ, широко определяемые на практике:

- устранение симптомов наркологического заболевания и соматических осложнений;

- сенсибилизация к ПАВ и опьянению;

- заместительная терапия с замещением ПАВ или мотивов потребления;

- развитие личности и восстановительная, когнитивная в смысле устранения интеллектуально-мыслительного дефицита.

Существуют сложности разделения и классификации методов, техник и интрапсихических механизмов ПТ [Кондрашенко В. Т. и др., 1999]. Техники не имеют определенной зависимости от контингента больных - у наркологических больных они используются точно также, как и при других заболеваниях. Техники выполнения ПТ указывают способ взаимодействия участников, время действия и отношение к реальности. В различных видах терапии используются сходные техники. Но при этом используется разное толкование или привлечение разных концепций.

Методики помимо техник включают описание целей, условий проведения, модальность и содержание ПТ. Поэтому описание методик содержит упоминание и о техниках их исполнения. Методика может включать несколько техник исполнения одновременно. Теоретическое и научное значение сложностей не обнаруживается во врачебной практике. На практике исходной является не классификация методов, а терапевтические задачи, стоящие перед врачом.

Форма или способ характеризуют организационные условия применения метода ПТ. Количество больных - индивидуальная или групповая, состояние сознания пациентов - ПТ внушение наяву и в гипнотическом состоянии. Стиль проведения ПТ определяется степенью директивности, патернализма терапевта и может быть, в частности, директивным, недирективным и демократическим.

Очевидно, что одна и та же форма, способ, техника и стиль ПТ могут касаться разных методов ПТ. Например, гипноз может использоваться при суггестивной ПТ и при проведении психоанализа.

Психотерапевтическое решение личностных проблемных наркологических больных осуществляется средствами, основанными на закономерностях, на которых и создаются проблемы. В частности, ПТ проводится в сфере и на основе мотивов потребления ПАВ (социальных, психологических, семантических). Указанные сферы психической деятельности и патологии ассоциируются с адекватными методами психологического и психотерапевтического воздействия. Нарушения в какой-то системе закономерностей, естественно, более чувствительны для методов воздействия, учитывающих эти закономерности.

Безусловно, указанные виды и методы ПТ не используются в изолированном виде. В психотерапевтический процесс синтетически включаются биологические, психологические и духовные закономерности. Хотя можно совершенно определенно указать какие закономерности эксплуатируются в более явном виде. Использование происходит в различной доле в зависимости от остроты течения заболевания и этапа терапевтического процесса. К отдельным больным применяются не отдельные виды и методы ПТ. Происходит последовательное применение всевозможных нужных для больного разновидностей ПТ. В результате сочетания и последовательного применения методов ПТ происходит объединение их в определенную лечебную программу. Соответствие больной-лечение влияет на терапевтический отбор больных на существующие методы лечения.

В руководстве не представляется возможным описать множество моделей и новых подходов в ПТ наркологических больных, разработанных в рамках бурно развивающихся в последнее время школ ПТ, таких как психоанализ, трансактный анализ, гештальттерапия, клиентоцентированная ПТ по К. Роджерсу и т. д. Поэтому в руководстве рассмотрены только основные модели ПТ наркологических больных, содержание и специфика которых существенно видоизменены наркологической направленностью.

 

ПСИХО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ.

Психобиологические закономерности, свойственные протеканию нервных процессов живых организмов, лежат в основе психофармакотерапии и условно-рефлекторной терапии, относимой к поведенческой. Закономерности используются при построении психофармакотерапии. Приемы наркопсихотерапии рассмотрены ниже при освещении вопросов изменения сознания в медицинских, психотерапевтических целях.

Аверзивное лечение в наркологии направлено на формирование бессознательного чувства отвращения к органолептическим свойствам ПАВ и состоянию опьянения, вызванного им. По механизму действия она является условно-рефлекторной терапией, преследующей цель выработки отрицательного рефлекса на алкоголь при лечении алкоголизма и имеет длительную историю [Smith J. W., Frawley P. J., 1990]. Нельзя признать удачным отнесение условно-рефлекторной терапии, основанной на теории И. П. Павлова о рефлекторной природе психических процессов, к поведенческой терапии (behavior therapy). Поведение человека является сложным психосоциальным актом и не сводимо к ряду рефлексов. Поведенческая терапия относится по определению к социотерапии и в этом разделе будет рассмотрена.

Техника формирования отвращения к алкоголю состоит в сочетании приема алкоголя и нанесении объективно неприятного, даже болезненного раздражения, например, введении рвотного вещества. В качестве рвотных средств используются вещества с неприятными органолептическими свойствами или с центральным рвотным действием, например, апоморфин.

Последние годы в сочетании с употреблением ПАВ используются иные, более брутальные процедуры. В частности, применяются тягостные переживания, возникающие в эректильную фазу наркоза при проведении так называемой аффективной контр-аттрибуции у больных алкоголизмом [Крупицкий Е. М., Гриненко А. Я., 1996]. У больных наркоманией используется самовоздействие электрошоком при появлении тяги к наркотикам [J. Wolpe, 1965], а ритуал приготовления наркотика сочетается с затруднением дыхания при введении миорелаксантов [Rathod N. H., Tompson T., 1968; Beachey P. H., 1971; Miller G. W., 1974] и созданием состояния тяжелой абстиненции введением налтрексона [Brien O. et al, 1980; Childress A. R. et al, 1986].

Сходный механизм угашения рефлексов имеет процедура десенситизации [J. Wolpe, 1965]. Нежелательные переживания ослабляются и подавляются при сочетании, одновременном предъявлении инициирующих их стимулов и методик снижения эмоционального компонента переживаний. Причем составляется градация инициирующих, провоцирующих стимулов по степени их влияния на индивида и предъявление их начинается с минимальных, отдаленно связанных с тягостными переживаниями. В случае наркологического заболевания речь идет о влечении к ПАВ и состоянию опьянения, а также навязчивых опасениях рецидива заболевания. Пациент вводится в состояние расслабления, в частности, с помощью методики Джекобсона. В этом состоянии пациент вызывает образ, провоцирующий эти переживания. Появление неприятных переживаний является сигналом к углублению расслабления и седации и уменьшению провоцирующих представлений вплоть до полного исчезновения тягостных ощущений. В последующем по мере угашения реакций на воображаемые стимулы, выбираются иные, более тесно связанные с неприятными эмоциями образы. Например, больной с алкогольной зависимостью сначала представляет в своем воображении ситуацию выходного дня, обычно ассоциирующуюся у него с распитием спиртных напитков. По мере угашения обострения влечения к алкоголю на этот стимул, больной переходит к представлению прямых органолептических свойств алкоголя и т. д.

Методы условно-рефлекторного лечения в настоящее время используются реже как наяву, так и в гипнозе, например предложенные Рожновым В. Е. [1985]. Они трудоемки в смысле большого времени, технических трудностей - необходимости специальных помещений, - и субъективной неприятности. Но самое главное в том, что методы методологически уязвимы. Больной испытывает и более тягостные переживания в связи с потреблением алкоголя во всех сферах жизни, в частности и спонтанную аверзию к алкоголю [Минутко В. Л., 1993]. В состоянии опьянения он подвергается преследованию почти всех окружающих, а в похмелье испытывает крайне неприятное состояние самочувствия. Но это не способствует выработке отрицательного рефлекса на алкоголь и не останавливает от потребления очередной дозы. Современная ПТ является больше заместительной, компенсирующей и ориентирована на замену, вытеснение ПАВ, а не на отрицание их условно желаемых качеств.