Организация диспансерного наблюдения за детьми с внебольничными («домашними») пневмониями

Нозология	Очаговая пневмония	Сегментарная пневмония	Долсвая пневмония (крупозная)	Интсрстициальная пневмония
Длительность заболевания	3-4 недели	4 недели	4 недели	6-8 недель
Этиологический фактор	Пневмококки, стафилококки, респираторно-вирусные инфекции, протеи, клебсиеллы, синегнойная палочка, микоплазмы, пнемоцисты, хламидии и др.	Вирусы,пневмоцисты, хламидии, микоплазмы, патогенные грибы.
Предрасполагающий фактор	У детей раннего возраста являются: недоношенность, тяжелая перинатальная патология (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная и спинальная родовая травма и.др.), синдром рвот и срыгивания, гипотрофии, врожденные пороки сердца, муковисцидоз, пороки развития легкого, различные наследственные иммунодефициты, гиповитаминозы. У детей школьного возраста - хронические очаги инфекции в ЛОР -органах, рецидивирующие и хронические бронхиты, курение (даже пассивное). Фактором, непосредственно предрасполагающим к возникновению пневмонии, является охлаждение либо другой стрессорный фактор.

Клинические особенности

Очаговая пневмония Начало заболевания может быть как постепенным, так и внезапным. Нарастают признаки интоксикации, беспокойство, нарушение сна, температура выше 38° более 3 дней, обложенность языка, отказ от питья. Тахикардия. Появляется кашель, который становится упорным и влажным. Одышка, в начале при физической нафузке, а затем и в покое. Дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. В легких перкуторно коробочный опенок, паравертебрально -укорочение перкуторного тона. Над пораженным участком легкого локальное укорочение перкуторного тона. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания много влажных разнокалиберных хрипов, преимущественно мелкопузырчатых. На ренгенографии- вздутие легких, усиление легочного рисунка, неправильной формы мелкие очаговые тени.

Сегментарная пневмония Начало острое. Появляется сухой навязчивый кашель. Температура повышается до 38-39"С в течение 5-7 дней. Нарастают явления интоксикации, одышка до 60-80 в мин., кожа бледная, цианоз губ. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Печень увеличена. Перкуторно - над очагом локально укорочение тона. Аускультативно -дыхание жесткое с бронхиальным опенком, хрипы появляются на 7-10 день. На рентгенограмме -наличие очага или очагов инфильтрации, локализующихся в 1раницах одного сегмента или нескольких сегментов (полисегментарная пневмония). Могут определяться ателектазы как осложнение сегментарной пневмонии.

Долсвая пневмония (крупозная) Начало внезапное, среди полного здоровья. Возникает озноб,температура повышаегся до 39-40 С, появляется боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании. Кашель вначале сухой, а затем (2-3 день) влажный, появляется густая, вязкая мокрота красно-коричневого цвета. Ребенок бледный, лихорадочный румянец щеки на стороне поражения. При локализации процесса в верхней доле легкого могут возникнуть сильные головные боли, в нижней - боли в животе. Перкуторно — над пораженной долей тимпанический оттенок. По мере увеличения экссудата тимпанический оттенок сменяется притуплением звука. Аускультативно - в зоне поражения оллабленное дыхание, на второй день слышна крепитация, влажные хрипи. Позже может выслушиваться шум трения плевры. На рентгенограмме –в первые часы лишь вуалеобразное затемнение. К 3-5 дню- массивное гомогенное затемнений всей доли, обычно имеется реакция плевры. На стадии разрешения рентгенологически уменьшение интенсивности тени и ее размеров, усиление легочного рисунка

Интсрстициальная пневмония Клинически выделяют два типа течения: 1. Манифестный, острый тип. Встречается у детей раннего и дошкольного возраста. Начало тяжелое с симптомами нейротоксикоза и дыхательной недостаточности, лихорадки,в дальнейшем с присоединением частого и мучительного кашля. Перкуторно -тимпанит, низкое стояние краев легких, расширение корней легких. Аускультативно -нестойкие сухие хрипы, реже крепитирующие и лишь при присоединении бактериальной инфекции. 2. Малосимп томный, подострый тип. Чаще у детей школьного возраста. После перенесенного ОРЗ у ребенка остаются вялость, утомляемость, сниженный аппетит, субфебрильная температуры, головная боль, кашель. Физикальные данные у таких больных скудние. На рентгенограмме – изменение легочного рисунка по типу веретнообразно-исходящих от расширенного корня полос. Сетчатый легочной рисунок в зоне поражения. При развитии очажков ателектазов появляется мелкая пятнистость. Признаки сужения бронхов.

Диагностика. Контрольные обследование	Критерии диагностики острых пневмоний по ВОЗ (1986г.): - кашель - западение межреберных промежутков - отказ от питья - число дыханий более 50 в мин. (у детей старше года - более 40, а у школьников - более 30 в мин.) Контрольные исследования: 1.0АК.ОАМ 2. Анамнез 3. Рентгенография органов грудной клетки («золотой стандарт» диагностики пневмонии) Посев мокроты, слизи из зева для уточнения этиологии и чувствительности к антибиотикам.
Объем медикаментозной терапии.	1. Диета- полноценное питание по возрасту, богатое витаминами и минералами. 2. Постельный режим. 3. Обильное питье. 4. Этиотропная терапия: препараты выбора- амоксициллин + клавулановая кислота (оральные формы - аугментин)или ампициллин + сульбактам («ступенчатая терапия» или оральные формы), цефалоспорины II поколения («ступенчатая форма» или оральные формы) или макролиды (оральные формы -макропен). 5. С целью коррекции дисбиоза кишечника- Хилак - форте, энтерол, бифидумбактерин и др. 6. Симнатомиметики и холиномиметики:сальбутамол, атровент (в не тяжелых случаях - в виде ингаляций, в тяжелых в/м) 7.Мукоактивная терапия: амбробене, проспан, лазолван, мукалтин, бромгексин, грудные сборы. Препараты назначаются с учетом характера кашля, мокроты и количества мокроты. 8. Фитотерапия: отвары череды, березового листа, крапивы, ромашки, шиповника, корень солодки и т.д. Сборы должны состоять из 2-3 трав 9. Кислородный коктейль, оксигенотерапия 10. Витаминотерапия - вит. С, А, Е, группы В (Дуовит. Пиковит. Поливитамины. Джунгли. Витамакс и др.) 11. Ингибиторы протеолиза - контрикал. 12. Иммуномодулирующая терапия - рибомунил, иммудон, настойка эхинацеи. В настоящее время известен иммуномодулятор Ликопид, который применяют у взрослых и детей в комплексной терапии. Назначается Ликопид по 1мг (1 таблетка) 1 раз в сутки в течении 10 дней. Ликопид применяют натощак, за 30 минут до еды. 13. Гомеопатическая терапия - Инфлюцид. Действует па широкий спектр симптомов, стимулируя иммунную систему, предупреждают рецидивы и обострения при хронических заболеваниях. Применяют при остром течении по 1 таблетке через каждые 2 часа.
Тактика участкового врача. Диспансеризации	Госпитализация по жизненным показаниям, детей раннего возраста, при угрозе развития осложнения, по социальным показаниям. Ребенка с пневмонией оставленного на лечение дома врач-педиатр посещает ежедневно до стойкого улучшения общего состояния ребенка, затем через один- два дня до полного выздоровления. Больной может посещать детское учреждение, школу при легком течении заболевания не ранее чем через 14 дней от начала болезни, при стойком клиническом выздоровлении и нормальных данных лабораторного и рентгенологического обследований. После клинического выздоровления ребенок находится под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев. Для детей перенесших, интерстициальную пневмонию, а также страдающих аллергическими заболеваниями, срок диспансерного наблюдения удлиняется до года.
ЛФК. Санаторно-курортное лечение. Профилактика	Дети, перенесшие острую пневмонию, освобождаются от уроков физкультуры на 3 недели, и переводятся в группу ЛФК. В период реабилитации таким детям показаны курсы аэрозольтерапии с витамином А, УФО, поливитамины, закаливание. Показано санаторное лечение. Реконвалесцентам острой пневмонии за период наблюдения необходимо не менее 1-2 раз проводить анализы крови и мочи. Снятие ребенка с учета возможно после контрольной рентгенографии. Первичная профилактика острых пневмоний включает широкий комплекс социально- гигиенических мероприятий и медицинского образования населения но воспитанию здорового образа жизни ребенка: рациональное питание, массаж и гимнастика, закаливание, улучшение жилищных условий, отказ от курения родителей, проветривание и уборка.