Организация диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста с хроническими расстройствами питания

Нозология	БЭНП - это группа синдромов, чаще всего встречающихся у младенцев и маленьких детей, вызывается диетой, бедной как белком, так и калориями.
Частота	По данным ВОЗ, в развивающихся странах дети раннего возраста страдают БЭНП до 20-30%
Этиологические факторы	1. экзогенные причины: - алиментарные факторы (количественный и/или качественный недокорм, вследствие гипогалактии, недостатка белков, витаминов, микроэлементов) - инфекционные факторы (внутриутробные генерализованные инфекции, интранатальные инфекции, кишечные инфекции и др.) - токсические факторы (использование при искусственном вскармливании молочных смесей с истекшим сроком хранения или некачественных, гипервитаминозы Д и А, в том числе лекарственные) - анорексия 2. эндогенные причины: - перинатальные энцефалопатии разного генеза - врожденные пороки развития ЖКТ - синдром мальабсорбции и мальдигестии - наследственные аномалии обмена веществ - эндокринные заболевания
клиника	БЭНП Iстепени (легкая) - характеризуется истончением подкожного жирового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе. Индекс упитанности Чулицкой составляет 10-15. Жировая складка дряблая, тургор тканей и тонус мышц снижены. Наблюдаются некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости и эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы, а масса тела на 11-20% ниже нормы. Кривая нарастания массы тела уплощена. Общее самочувствие ребенка удовлетворительное, психомоторное развитие соответствует возрасту, однако, он раздражителен, беспокоен, легко утомляется, сон нарушен. Имеется склонность к срыгиванию. БЭНП 11степени (средне-тяжелая) - подкожный жировой слой отсутствует на животе, иногда на груди, резко истончен на конечностях. Индекс Чулицкой равен 1-10. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Как правило, имеются признаки полигиповитаминозов. Тургор тканей снижен, уменьшение массы мышц конечностей. Снижение мышечного тонуса приводит, в частности, к увеличению живота из-за гипотонии мышц передней брюшной стенки, атонии кишечника и метеоризму. Масса тела уменьшена по сравнению с нормой на 20-30%, имеется отставание в росте. Кривая нарастания массы тела плоская. Аппетит снижен. Ребенок беспокоен, криклив. Лицо принимает озабоченное взрослое выражение. Такие дети склонны к частым заболеваниям (отит, пневмония, пиелонефрит и другие инфекционные заболевания). Стул у таких больных не устойчивый: запор сменяется диспепсическим стулом. БЭНП IIIстепени (тяжелая - маразм, атрофия) — характеризуется крайней степенью истощения: внешний вид ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей. Подкожный жировой слой отсутствует на животе, туловище конечностях, резко истончен или отсутствует на лице. Кожа бледновато-серого цвета, сухая, конечности холодные. Кожная складка не расправляется. Индекс Чулицкой отрицательный. Выявляют молочницу, стоматит. Рот выглядит ярким, большим («рот воробья»). Щеки западают, так как исчезают комочки Биша. Лицо ребенка напоминает лицо старика («вольтеровское лицо»). Живот растянут, вздут или контурируются петли кишечника. Стул не устойчивый. Температура тела чаще понижена. Масса тела на 30% и более меньше средних показателей. Ребенок резко отстает в росте. Кривая нарастания массы тела отрицательная, больной с каждым днем худеет. Вследствие резкого снижения иммунологической реактивности у таких детей часто обнаруживают гнойно-септические заболевания (сепсис, отит, пневмония, энтероколит и др.).
Лабораторные исследование	1.ОАК, ОАМ. 2.Кал на я/г 3. Антропометрия ребенка (масса тела, рост, окружность головы, груди, индекс Чулицской)
Диета. Объем медикаментозной инемедикаментозно й терапии	БЭНП Iстепени (лечение амбулаторное) 1. Пища, количественно и качественно соответствующая возрасту. С 5 месяцев ввести прикорм и проводить коррекцию. Соки, фруктовое пюре. При искусственном и смешанном вскармливании НАН-кисломолочный, НАН 0-6 мес, НАН 6-12 мес, Галия-1. 2. Ферментотерапия — Абомин, фестал, мезим, креон 3. Коррекция дисбактериоза -Хилак-форте, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, энтерол 4. Витаминотерапия - витамины С, А, Е, РР, гр.В (Пиковит - сироп, Гровит в каплях) 5. Симптоматическая терапия 6. Выявление и санация очагов инфекции БЭНП II, III степени (лечение стационарное): 1. Выявление толерантности к пище 6-7 дней 2. Расчет объема пищи при БЭНП II степени ¹Л и БЭНП III степени '/₃ от должного по массе тела 3. Недостающий объем пищи восполнять внутрь раствором 5% глюкозы, соки, кисель 4. Ферментотерапия - Абомин, фестал, мезим, креон 5. Коррекция дисбактериоза -Хилак-форте, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, энтерол 6. Витаминотерапия - витамины С, А, Е, РР, гр.В (Пиковит - сироп, Гровит в каплях) 7. Симптоматическая терапия 8. Выявление и санация очагов инфекции 9. Анаболические гормоны (нерабол, ретаболил, метиландростендиол, виливар) 10. Смекта 11. Фитотерапия - Ромашка, зверобой, брусника, укроп и др. 12. Выявление и санация очагов инфекции
Тактика участкового врача. Диспансеризации.	На нервом месяце жизни с врожденной БЭНП I-степени должен наблюдаться участковым педиатром не реже 1 раза в неделю, семья должна быть обеспечена весами. Необходим осмотр невролога, по показаниями эндокринолога. Далее наблюдение проводится в декретированные сроки. Дети со II и Ш-стененью БЭНП наблюдаются диспансерно по ф. №30 по основному заболеванию, которое и определяет длительность диспансерного наблюдения. Контроль крови один раз в квартал. Иммунизация не противопоказана при БЭНП I- степени, при отсутствии фоновой патологии - анемии, диатезов, рахита и т.д.
ЛФК	Назначают УФО, обязательно массаж и гимнастику. При отсутствии противопоказаний к прогулкам следует гулять несколько раз в день при температуре не ниже -5^иС. Положительное воздействие оказывают теплые ванны, которые при отсутствии противопоказаний следует проводить ежедневно.
Профилактика	Профилактика. Важны естественное вскармливание, раннее выявление и рациональное лечение гипогалактий, правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, достаточная витаминизация пищи, организация соответствующих возрасту ухода и режима, профилактика рахита. Важным звеном профилактики БЭНП являются мероприятия, направленные на антенатальную охрану здоровья плода.

Нозология	Аномальная прибавка массы тела (паратрофия) - хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, характеризующееся избыточным весом тела и гидролабильностью тканей.
Частота	В настоящее время аномальная прибавка массы тела встречается у 12-14% детей раннего возраста.
Этиологические факторы	Основной причиной развития паратрофии является неправильное кормление ребенка с нарушением рационального соотношения между основными пищевыми ингредиентами и перекормом углеводами (избыточное количество сладких соков, несколько прикормов из каш в день, злоупотребление бананами, печеньем, использование при приготовлении адаптированных смесей большего количества сухого порошка, чем положено), белками (большое количество цельного коровьего молока, творога и др.). Способствуют развитию паратрофии: - лимфатико-гипопластнческая и экссудативно-катаральная аномалии конституции - частые инфекционные заболевания - анемии - сложность оценки достаточности исключительно грудного вскармливания
Клиника	При I степени паратрофии избыток веса составляет 10-19 %, II степени - 20-29 %, III степени - 30-43 %. Основными признаками паратрофии являются нервно-психические нарушения: малоподвижность, неустойчивость эмоционального тонуса, вялость, малая активность, вплоть до апатии, сменяющаяся немотивированным беспокойством, «плохой», поверхностный сон, отставание развития возрастных моторных навыков. Дети выглядят рыхлыми, пастозными, кожные покровы у них бледные, суховатые, иногда с сероватым оттенком, тургор тканей и мышечный тонус - снижены, хотя подкожный жировой слой выражен достаточно или даже избыточно. Индекс Чулицкой - повышен. Избыточный подкожный жировой слой особенно отчетлив на бедрах, животе, руки тонковаты. Характерна дефицитная анемия, клинические признаки гиповитаминозов. Из-за сниженного иммунитета при паратрофии у детей часты инфекционные процессы - особенно отиты, респираторные, мочевых путей. Могут встречаться расстройства деятельности кишечника: - Мучнистый стул - при перекорме детей углеводами. Испражнения жидкие, имеют кислую реакцию, желтый с зеленым оттенком цвет, содержат слизь. Микроскопически в кале много крахмала, перевариваемой клетчатки, нейтрального жира и жирных кислот. Вследствие преобладания процессов брожения в копрограмме выявляют слизь, лейкоциты. - Белковый стул - при избытке в рационе продуктов, богатых белками. В кишечнике преобладают процессы гниения, что приводит к отсутствию раздражения кишечника, замедлению перистальтики, почти полному всасыванию из кишечника содержимого, воды. Испражнения необильные, имеют плотный сухой, крошковатый вид, серо-глинистый цвет, гнилостный запах. При микроскопии обнаруживают много детрита, солей жирных кислот, мало нейтрального жира, что обусловлено недостатком углеводов и жирных кислот.
Лабораторные исследование	1.OAK, OAM 2.Кал на я/глист 3.Антропометрия ребенка (масса тела, рост, окружность головы, груди, индекс Чулицской)
Объем медикаментозной и немедикаментозной терапии	1.Пища, количественно и качественно соответствующая возрасту. С 5 месяцев ввести прикорм и проводить коррекцию. Соки, овощные пюре. При искусственном вскармливании - НАН-кисломолочный, НАН 0-6 мес, НАН 6-12 мес, Галия-1. Особенно следует ограничить в диете ребенка легко усваиваемые углеводы. Жиры вводятся в умеренном количестве, но белком должно быть максимальное обеспечение. Обеспечение основными пищевыми ингредиентами поддерживается на нижней границе нормы до выведения ребенка из состояния паратрофии. 2. Витаминотерапия - витамины С, А, Е, РР, ip.B (Пиковит - сироп, Гровит в каплях) 3. Ферментотерапия - Абомин, фестал. мезим, креон 4. Рациональное лечение рахита (или его профилактика), анемии
Тактика участкового врача. Диспансеризация	Дети с аномальной прибавкой массы тела (паратрофией) наблюдаются в декретированные сроки. При быстром нарастании массы тела, необходимы консультации врача-эндокринолога и других специалистов по показаниям (офтальмолог, невролог). Контроль крови - один раз в квартал, если отягощен семейный анамнез по сахарному диабету - кровь и мочу на сахар. Иммунизация не противопоказана при паратрофии, если отсутствуют анемия, диатезы, рахит.
ЛФК. Физиолечение. Профилактика.	Важнейшими компонентами лечения паратрофии являются: массаж и гимнастика, регулярные прогулки, закаливание, а также профилактика рахита и анемии. Профилактика. Важны естественное вскармливание, раннее выявление и рациональное лечение гипогалактий, правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, достаточная витаминизация пищи, организация соответствующих возрасту ухода и режима. Важным звеном профилактики паратофии являются мероприятия, направленные на антенатальную охрану здоровья плода.